產后出血的預防、監測、急救的應對措施

摘要：產后出血是產科常見的嚴重并發癥，是威脅產婦生命安全的重要原因。做好產后出血的預防、監測、急救，是完成\"降消\"（降低孕產婦死亡率，消除新生兒破傷風）項目的重要任務，也是產科工作人員面臨的重要課題。子宮收縮乏力是產后出血常見的原因，其他如胎盤滯留、產道損傷、產婦本人凝血功能障礙、DIC等也占一定的比例。因此應做好產前、產時監測，及時發現導致產后出血的高危因素，以及恰當的預防治療，對減少產后出血有很大意義。

關鍵詞：產后出血預防；監測；急救的應對措施

1產后出血的概念

正常產后出血量一般不超過100ml，如果在胎兒娩出后24h內出血量達到或超過400ml，就稱為產后出血。是產科最危急最常見的并發癥，是我國產婦死亡的首要原因，尤其是農村更為明顯。產后出血以胎兒娩出至胎盤娩出出血量最多，產后2h內出血者占產后出血的80%，預后隨失血量、失血速度及產婦的體質不同而異。

2產后出血的原因.造成產后出血的原因主要有以下四種

①產后宮縮乏力：由于種種因素，使產后子宮肌纖維收縮及縮復不良，使正常上血作用不能實施而引起出血，這是產后出血中最常見的一種，占70%～75%。②胎盤滯留：胎兒娩出30min后，胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留，又分為胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤殘留幾種類型。胎盤不能及時排出會影響子宮收縮，從而引起產后出血。③軟產道損傷：分娩過程中，軟產道與胎兒大小不相適應或胎兒娩出過快，可造成軟產道裂傷，導致血管斷裂而出血。④凝血功能障礙：產婦若患有全身出血傾向的疾病，如血液病、肝病等，也可引起產后出血。此外，如果本次妊娠有重癥胎盤早剝、重癥妊娠高血壓綜合征、胎死宮內滯留過久、羊水栓塞、嚴重的宮內感染等，導致彌散性血管內凝血（DIC），而消耗血液中的凝血因子，也可造成凝血阻礙而發生產后大出血。

三 預防及其采取應對措施

①做好孕前及孕期的保健工作，孕早期開始產前檢查監護，不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠。②對具有較高產后出血危險的產婦做好及早處理的準備工作，這類產婦包括：？訩多孕、多產及曾有多次宮腔手術者；？訪高齡初產婦或低齡孕婦；？訫有子宮肌瘤剔除史；？訬生殖器發育不全或畸形；？設妊高征；？訮合并糖尿病、血液病等；？訯宮縮乏力產程延長；？訰行胎頭吸引、產鉗等助產手術助產，特別是并用宮縮劑更需注意；？許死胎等。③產程中識別產后出血高危因素，及時干預處理。避免產程過長，注意產婦進食、休息等情況，產程較長的孕婦應保證充分能量攝入，及時排空膀胱，必要時適當應用鎮靜劑、輸液及導尿。第二產程注意控制胎頭娩出速度，避免產道裂傷、出血。手術助產時切忌操作粗暴，以免損傷軟產道。對于產程過長、急產或活躍期至第二產程較快的孕產婦，均應警惕產后出血。及早上臺準備接生，適時應用宮縮劑，恰當按摩子宮，準確計量出血量。同時積極處理第三產程，干預能有效減少產后出血量。④幾種常見應對處理措施：子宮收縮乏力性出血的處理：加強宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法如下：？訩按摩子宮：助產者一手置于宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均勻有節律地按摩子宮。？訪應用宮縮劑：按摩子宮的同時，首選縮宮素10U，肌內注射或經腹壁注入子宮肌壁內或經陰道注入宮頸內。？訫填塞宮腔：將消毒長紗布條塞滿宮腔，不留空隙，可刺激子宮收縮壓迫血竇達到止血目的。？訬結扎子宮動脈或髂內動脈：嚴重的子宮弛緩性出血用以上方法不能止血或要求保留生育能力而不能切除子宮者，可經陰道或經腹結扎子宮動脈或髂內動脈，以達止血目的。？設子宮切除：若以上方法無效，為挽救產婦生命，應立即行子宮次全切除術。胎盤因素引起的出血的處理：？訩胎盤剝離后滯留：先導尿排空膀胱，然后一手按摩宮底，刺激宮縮，另一手輕輕牽拉臍帶，協助胎盤娩出。？訪胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血：應人工徒手剝離胎盤。？訫胎盤嵌頓：可肌內注射阿托品0.5mg或0.1%腎上腺素1ml，使狹窄環松解，如無效可用乙醚麻醉，待環松解后用手取出胎盤。？訬胎盤植入：確診胎盤植入者，考慮行子宮次全切除術。？設胎盤胎膜殘留的處理：應徒手取出，取出困難者可用大號刮匙清除。軟產道損傷出血的處理：及時、準確、有效縫合裂傷。充分暴露手術野，根據軟產道損傷的部位，注意解剖層次對齊，不留死腔，止血要徹底。縫合宮頸裂傷時，在裂口頂端稍上方開始做全層連續或間斷縫合，最后一針應距離宮頸外口0.5cm，以防日后宮頸口狹窄。凝血功能障礙出血處理 如原有凝血機制障礙則應輸成分血，如凝血因子、血小板等，同時積極治療原發病，因產科并發癥如羊水栓塞、胎盤早剝、前置胎盤、出血過多等引起的DIC，應迅速補充血容量，清除體內纖維蛋白降解產物，輸新鮮血，改善血循環，糾正休克，補充凝血因子等。

總之，做好產、前產時監測，及時發現導致產后出血的高危因素并給予恰當的預防治療措施，對減少產后出血的發生有重要意義。產后出血高危因素與孕產婦保健水平之間的關系極為密切。保健水平越低，產后出血的危險越高。由于在家中、路上、車上分娩者更容易發生產后出血[1，2]，因此，必須做好健康宣教工作，宣傳保健知識和住院分娩的意義。剖宮產產后出血的危險性更大，因此，必須掌握好剖宮產適應證，盡可能地降低剖宮產率，做好剖宮產的術前、術中、術后的觀察與護理，特別是嚴格掌握縮宮素的應用指征，嚴格執行使用常規，嚴密專人觀察，記錄宮縮情況，把產后出血的發病率降至最低。

參考文獻：

[1] 樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：205-208.

[2] 鄭修霞.婦產科護理學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2008：154-159.

編輯/許言