腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥原因分析及其對(duì)策探討

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因，找出相關(guān)的應(yīng)對(duì)對(duì)策。方法 對(duì)行腹腔鏡手術(shù)所發(fā)生的各種并發(fā)癥46例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析發(fā)生并發(fā)癥的原因，根據(jù)原因找出應(yīng)對(duì)的對(duì)策。結(jié)果 46例并發(fā)癥患者中，膽總管部分或者全部損傷的有22例，膽管漏有11例，腹腔內(nèi)出血的有8例，腸道損傷、穿刺孔感染共有5例。結(jié)論 術(shù)中出血、膽漏、膽管損傷是幾種常見的腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥，大部分并發(fā)癥是能夠完全治愈或者預(yù)防的。

關(guān)鍵詞：并發(fā)癥；原因；對(duì)策；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)

自從有腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，在國(guó)內(nèi)的許多醫(yī)院的得到了大量的應(yīng)用，已經(jīng)越來越普及了，該技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)成為了治療膽囊結(jié)石以及膽囊良性疾病的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"。大量的實(shí)踐證明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有許多的優(yōu)點(diǎn)，比如：恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、出院時(shí)間短、痛苦輕等。但是，一些嚴(yán)重的并發(fā)癥依然困擾著許多的外科醫(yī)生，比如：膽漏、出血、膽管損傷等。本文對(duì)本院行腹腔鏡手術(shù)所發(fā)生的各種并發(fā)癥的46例患者的臨床治療進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因，以及如何預(yù)防，采取什么樣的對(duì)策進(jìn)行處理。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2008年～2014年6月收治的做膽囊切除術(shù)有并發(fā)癥的46例患者，其中，男性18例；女性28例，年齡在22～68歲，平均年齡（46.5±2.2）。46例患者中，慢性非結(jié)石性膽囊炎有8例，膽囊息肉樣病變有6例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作有12例，慢性結(jié)石性膽囊炎有20例。

1.2方法 全身麻醉下采用三戳孔法，臍上或者臍上造第一孔，如果患者有下腹部的手術(shù)史，那么盡量選擇在臍上造孔。造氣腹后，插入10mm套管，在顯示器監(jiān)視下，在劍突下、又鎖骨中線肋緣下，分別戳入5mm與10mm套管。常規(guī)使用CO2 氣腹，壓力維持在12～16mmHg。膽囊的三角處理用電鉤剝離與鈍性分離，膽囊一般在劍突下刺口的位置取出。引流管如何方式一般是根據(jù)手術(shù)的具體情況選擇。

2結(jié)果

在46例并發(fā)癥患者中，膽總管部分或者全部損傷的有22例，膽管漏有11例，腹腔內(nèi)出血的有8例，腸道損傷、穿刺孔感染共有5例。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有諸多的優(yōu)點(diǎn)，比如術(shù)中出血少、患者疼痛輕、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)腹腔器官干擾小等，但是，由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)是經(jīng)過電視顯示，從構(gòu)建人工氣腹到手術(shù)結(jié)束的整個(gè)過程，都不是直接操作，而是間接操作。由于手術(shù)操作者水平各不相同，電凝、電刀、的使用，以及膽囊三角解剖的特殊性、膽囊炎癥等諸多因素的影響，在手術(shù)后，十分容易發(fā)生并發(fā)癥。其中，最為常見的有腹腔出血、膽漏、膽道有損傷等，發(fā)生率一般在0.3%～0.8%之間[1]。膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，造成膽管損傷的因素很多，將膽總管誤認(rèn)為膽囊管是重要原因，盲目解剖析止血、粘連、熱力灼傷、膽管解剖變異等也十分常見。要想對(duì)肝膽管損傷進(jìn)行防治，第一步必須先掌握肝外膽管系統(tǒng)的解剖，掌握其具體的變異，第二步必須在腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)過程中注意以下幾點(diǎn)[2]：①清晰的暴露膽囊壺部位和calot三角，膽囊的底部朝著頭部的方向牽拉，壺部向外或者向下拉開；②以鈍性分析為主，以電切、電凝為輔；③對(duì)于膽囊管和膽囊壺腹的交界位置必須準(zhǔn)確無誤的識(shí)別，從膽囊壺腹部分向膽總管方向分離三角區(qū)的脂肪結(jié)締組織，必須認(rèn)真仔細(xì)的辨別肝總管、膽總管、膽囊管三者的關(guān)系，在辨別清楚后，在合適的位置切斷膽囊管。在手術(shù)中，如果不能辨別清楚calot三角區(qū)的解剖關(guān)系，或者疑似出現(xiàn)了膽管損傷時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即中轉(zhuǎn)開腹探查，進(jìn)而保障手術(shù)的安全性[3]。如果出現(xiàn)了膽管損傷，在選擇治療方法時(shí)，必須根據(jù)膽管損傷的程度以及損傷的部位來選擇，不同的損傷程度和損傷部位治療方法是不一樣的。在膽管損傷后，通常可以采用膽管局部修補(bǔ)加T管引流術(shù)、膽管斷端吻合、膽管空腸吻合術(shù)等治療方法。如果在手術(shù)結(jié)束后，沒有發(fā)現(xiàn)有損傷，手術(shù)后應(yīng)當(dāng)密切做好相關(guān)觀察，如果患者出現(xiàn)腹痛加劇、有膽汁性腹水等情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮膽管損傷或者管道閉塞，比較適宜早期剖腹手術(shù)探查[4]。

膽汁漏通常發(fā)生在膽囊管殘端、迷走膽管或者副肝管損傷所造成的膽汁滲流。發(fā)生的原因一般有多種，一種是手術(shù)中膽管損傷，一種是迷走膽管損傷、切割炎性水腫、等造成膽管滲漏。處理對(duì)策和預(yù)防措施：在剝離膽囊的時(shí)候，如果發(fā)現(xiàn)有異常的膽管匯入膽囊，應(yīng)當(dāng)給予切斷，如果感覺有膽汁滲流，應(yīng)當(dāng)放置腹腔引流管。在膽囊切除后，膽囊床進(jìn)行\(zhòng)"排查式\"電凝，使迷走膽管閉塞，以降低膽汁漏的發(fā)生。如果不是主要的膽管損傷引起的膽漏通過腹腔引流一般有效。

腸管損傷一般發(fā)生在人工氣腹、分離炎性粘連時(shí)。防治對(duì)策：造氣腹通常應(yīng)當(dāng)采用密閉式，在操作過程中，先將腹壁提起再穿刺。防治：分離緊密、較厚的炎性粘連時(shí)，多設(shè)想有腸管，在進(jìn)行分離時(shí)，必須在直視下進(jìn)行，一旦出現(xiàn)腸管損傷，需要立即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

4結(jié)論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的原因非常多，但是，應(yīng)當(dāng)減少主觀因素，在手術(shù)中千萬(wàn)不能掉以輕心。在手術(shù)進(jìn)行前，必須做好相關(guān)的診斷工作，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，熟悉掌握腹腔鏡技術(shù)和熟悉肝膽解剖變異，在手術(shù)操作過程中，困難的患者要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，該方法是降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的主要對(duì)策[5]。

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編輯/王海靜