小劑量氯胺酮用于術后鎮痛的觀察

摘要：目的 評價術后小劑量氯胺酮靜脈鎮痛與嗎啡聯合羅派卡因硬膜外鎮痛的優缺點。方法 選擇本院常規開展的小切口膽囊切除術80例，隨機分成兩組，分別予靜脈持續注射總量為氯胺酮5～6 mg/Kg加咪達唑侖3 mg加生里鹽水至100 mL，負荷量為氯胺酮10 mg，維持量為2 mL/h；硬膜外持續注射嗎啡2 mg加甲磺酸羅派卡因220 mg加生里鹽水至100 mL，負荷量為 嗎啡1 mg硬膜外注射，維持量為2 mL/h。觀察比較患者術后生命體征視覺模擬評分（VAS）和不良反應。結果 兩組患者術后生命體征穩定，無統計學意義。兩組患者視覺模擬評分（VAS）差異無統計學意義。氯胺酮組不良反應少，鎮痛效果滿意：嗎啡聯合羅派卡因組皮膚瘙癢，惡心嘔吐，尿潴留發生率相對較高，鎮痛效果滿意。結論 小劑量氯胺酮用于術后鎮痛效果確切，不良反應少，值得推廣。

關鍵詞：氯胺酮；嗎啡；術后鎮痛；羅派卡因

隨著社會的發展，人們的生活水平越來越好，對醫療工作要求越來越高，舒適醫療越來越廣泛為人們所接受，術后鎮痛的模式也多種多樣。

氯胺酮作為一種靜脈麻醉藥，使用歷史悠久，早年因為使用方便和麻醉效果確切，特別適用于小兒，后來由于不良反應較重逐漸淡出人們的視線。近年來，研究氯胺酮的文獻越來越多，逐漸認識到氯胺酮麻醉作用以外的新作用：超前鎮痛[1]、抗炎[2]、抗憂郁[3]、腦保護[4]等。

我院自2006年開始小劑量氯胺酮持續靜脈注射用于膽囊切除術等普外科手術術后鎮痛，取得滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選膽囊切除術患者80 例。AS級或II級，年齡20～70歲，體重45～70 Kg。術前心肺功能基本正常，無脫水電解質紊亂和酸堿平衡失調，無長期服用鎮痛鎮靜藥物史，無家族精神異常史。隨機分為兩組，氯胺酮組（A），嗎啡組（B）。

1.2方法 兩組患者均手術前30 min肌肉注射苯巴比妥納0.1 mg，阿托品0.5 mg。入室后鼻飼吸氧3 L/min，監測收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），平均動脈壓（MBP），心率（HR），血氧飽和度（SPO2），心電圖（ECG），開放上肢靜脈，靜脈輸入林格氏液。于T10～11行硬膜外穿刺，向頭側置管3～4 cm， 然后經導管注入2%利多卡因3 mL為試驗量，無入血及腰麻征象后，根據測出的阻滯平面情況追加0.9%甲磺酸羅派卡因（8±2）mL。二組麻醉效果均滿意。術中鎮靜用氟派利多與芬太尼合劑。手術結束前10 min予負荷量，觀察無異常反應后接一次性使用鎮痛泵。A：氯胺酮5～6 mg/Kg加咪達唑侖3 mg加生理鹽水100 mL，維持量2 mL/h， 負荷量為氯胺酮10 mg靜脈注射。B：嗎啡2 mg加甲磺酸羅派卡因200 mg加生理鹽水100 mL， 維持量2 mL/h，負荷量為嗎啡1 mg硬膜外注射。鎮痛泵留置48 h，兩組患者術中未留置導尿管。兩組皆為持續給藥型，無自控裝置，若患者有明顯不適或疼痛時更改方法或停用。

1.3觀察指標 記錄二組患者術后即刻（T1），術后6 h（T2），12 h（T3），24 h（T4），48 h（T5）的SBP，DBP，MBP，HR，SPO2，評定疼痛標準使用視覺模擬評分（VAS）（0分為無痛，10分為劇痛），記錄T1～5時隨訪的VAS，并注意有無惡心嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留等不良反應及精神狀態。

1.4統計學分析 數據采用均數±標準（x±s）表示，統計方法采用方差分析。

2結果

2.1兩組患者年齡、體重、ASA分級比較差異無統計學意義。兩組患者：T1～5時SBP，DBP，MBP，HR，SPO2比較無統計學意義。兩組患者：VAS比較差異無統計學意義，見表1。

2.2不良反應 A組：惡心嘔吐1例，無皮膚瘙癢和尿潴留。無精神異常者。B組：惡心嘔吐7組，皮膚瘙癢6例，鎮痛泵停用后緩解，尿潴留14例，予保留導尿至術后48 h。無延遲呼吸抑制發生，見表2。

3討論

膽囊切除術是比較成熟的一種術式，更好的解決術后疼痛問題也是臨床醫生正在努力的。硬膜外注小劑量嗎啡鎮痛效果確切。嗎啡作用于脊髓，延髓，中腦和丘腦的疼覺傳導區阿片受體而提高痛閾，對傷害性刺激不再感到疼痛。疼痛出現前應用效果較疼痛出現后應用效果佳[1]。氯胺酮也是強效鎮痛藥物之一，小劑量氯胺酮可用于超前鎮痛，小劑量氯胺酮用于膽囊切除術后靜脈鎮痛同樣取得了滿意效果。氯胺酮是苯環己哌啶的衍生物。氯胺酮產生鎮痛效應的機制，主要是阻滯脊髓網狀結構束對痛覺的傳入信號，而對脊髓丘腦傳導無影響。因此，其鎮痛效應主要與痛覺的情緒成分有關，而對身體感覺成分的影響較小。有研究表明。氯胺酮還與阿片受體結合而產生鎮痛效應。

阿片類物質嗎啡作用較廣泛，在其取得良好鎮痛同時，臨床上也發現其不良反應較多。本例觀察中有惡心嘔吐7例，皮膚瘙癢6例，停藥后緩解，不良反應發生率各家報道不一。羅派卡因是長效酰胺類局麻藥，具有感覺神經和運動神經分離的阻滯效應。本例觀察中未見下肢運動障礙的病例發生。氯胺酮組有1例嘔吐發生，且停藥后未緩解，考慮與原發疾病有關，另外2例患者經常飽滿，對答清晰，睡眠略有顛倒，表現手術日白天睡覺晚上睡眠少，第2 d上午睡覺。術后第1 d及以后無異常。此表現可能與氯胺酮的興奮交感神經有關。

靜脈鎮痛護理方便，患者樂意接受，硬膜外鎮痛患者活動不便，還有留置導管時間長，刺激神經根之疑。

綜上所述，小劑量氯胺酮持續靜脈注射用于膽囊切除術后鎮痛效果確切，不良反應少，值得推廣。

參考文獻：

[1]楊鎮，裘法祖.麻醉藥理學[M].2版.上海：上?？茖W技術出版社，2004.

[2]李泳，韓林立，陳瑩.硬膜外阻滯麻醉下‘膽心反射’的防治[J].齊齊哈爾醫學院學報，2008，29（1）.

[3]沈一維，閔蘇.國際麻醉學與復蘇雜志，2012，9.

[4]殷積慧，衣玉勝.國際麻醉學與復蘇雜志，2007，28（2）.編輯/張燕