宮腹腔鏡聯合與介入再通配合活血化瘀法對輸瘀法對輸卵管阻塞的療效比較

摘要：目的 本課題比較宮腹腔鏡聯合及輸卵管介入再通術治療輸卵管近端阻塞的治療效果，評估兩種方法的價值，為優化輸卵管近端阻塞的療法提供參考。方法 對2007年1月～2010年2月曾在廣州中醫藥大學第一附屬醫院接受宮腹腔鏡聯合或介入再通術且術后曾配合活血化瘀法為主治療的211例輸卵管近端阻塞的患者進行回顧分析。隨訪1年，比較兩組術中再通成功率、術后1年輸卵管通暢情況、宮內妊娠、異位妊娠、正常宮內妊娠、異常宮內妊娠等。結果 宮腹腔鏡組術中再通率為87.1%，介入再通組為88.6%。術后1年，宮腹腔鏡組輸卵管通暢率為86.1%，介入組為89.9%。宮腹腔鏡組宮內妊娠率為40.0%，介入組為37.4%。宮腹腔鏡組異位妊娠率為5.8%，介入組為2.2%。宮腹腔鏡組正常宮內妊娠率為31.7%，介入組為30.8%，宮腹腔鏡組異常宮內妊娠率為8.3%，介入組為6.6%，經統計均無顯著性差異。結論 對于輸卵管近端阻塞性不孕的患者的治療，宮腹腔鏡聯合與介入再通術后結局相當。綜合考慮多方面因素，若無禁忌癥，可優先選擇輸卵管介入再通術治療。

關鍵詞：輸卵管近端阻塞；不孕癥；宮腹腔鏡聯合；介入再通術；活血化瘀中藥

我國的相關統計顯示，在女性不孕癥原因中，輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢占女性不孕因素的1/2[1]。據報道，每年因感染導致輸卵管阻塞而不孕的婦女約450000之眾[2]。近幾年對輸卵管阻塞性不孕出現了一些較好的治療方法，中西治療都取得了一定的療效。本課題通過回顧分析曾進行腹腔鏡監視下經宮腔鏡行介入再通及輸卵管介入再通術的病例，初步比較及評價兩種現今輸卵管近端阻塞的常用手術方式的治療效果和價值。

1資料與方法

1.1一般資料 廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦產科在2007年1月～2010年2月診治的符合本研究納入標準的輸卵管阻塞性不孕癥病例。

1.2分組方法 ①宮腹腔鏡聯合疏通組：在月經干凈后3～7d在腹腔鏡輔助下經宮腔鏡行介入再通術，同時可根據盆腔具體情況行相應的腹腔鏡手術方式，術后予常規抗生素預防感染。②輸卵管介入疏通組：在月經干凈后3～7d行輸卵管介入再通術。宮腔通液藥物以丹參注射液為主。介入術后及每次宮腔通液術后予常規抗生素預防感染。

1.3觀察指標 輸卵管通暢情況：未妊娠者均在術后1年內行子宮輸卵管造影檢查，了解輸卵管的通暢性，統計輸卵管通暢和再閉塞情況。妊娠情況：治療后持續隨訪，患者于妊娠6w后行盆腔B超檢查，統計宮內妊娠率和異位妊娠率。密切隨訪患者妊娠后是否存在陰道流血、腹痛等流產癥狀，統計正常宮內妊娠率和異常宮內妊娠率。

1.4統計學處理 所有資料均使用SPSS17.0統計軟件進行數據處理，兩組間計數資料用獨立樣本t檢驗，率的比較采用四格表χ2及四格表卡方校正試驗分析，檢驗水準為α=0.05。

2結果

本研究共收集共211例合格病例。兩組詳細一般情況見表1。

兩組術中再通情況、術后輸卵管通暢情況、宮內妊娠率、異位妊娠率、正常宮內妊娠率、異常宮內妊娠率等情況見表2。

內鏡組術中再通成功率為87.1%，介入組為88.6%，采用四格表卡方檢驗，χ2=0.162，P=0.687>0.05，兩者相比較無顯著性差異；輸卵管再閉塞率、通而不暢率、完全通暢率比較，χ2= 0.625，P=0.429>0.05，相比較無顯著性差異；宮內妊娠情況，χ2=0.152，P=0.697>0.05，相比較無顯著性差異；異位妊娠情況，χ2=0.903，P=0.342>0.05，兩組差別無顯著性。宮內妊娠與異常宮內妊娠情況，χ2= 0.019，P=0.889>0.05，相比較無顯著性差異。

3討論

目前對輸卵管阻塞的治療常見的手術方式有宮腹腔鏡聯合與輸卵管介入再通術。宮腔鏡下可直視子宮內膜及輸卵管開口，常規檢查宮腔形態及子宮內膜生長狀況，對輸卵管口及間質部膜性粘連起到機械分離作用，插管起到機械疏通作用，且在放大20倍的宮腔鏡電視屏幕下直視操作，減低內膜損傷。腹腔鏡下解決輸卵管外部粘連及盆腔病變，分解粘連或夾提輸卵管調整方向，有利于提高成功率和減少并發癥。介入治療輸卵管阻塞，在電視監控系統導向下操作，借助超滑導絲或微導管直接擴張分離阻塞段輸卵管，將殘存物高壓沖入腹腔，同時也避免了子宮擴張性疼痛。手術雖可使閉塞的輸卵管疏通，但炎癥并未消除，所以術后的輸卵管可發生重新閉塞。本文研究顯示宮腹腔鏡組阻塞輸卵管共178條，術中再通成功155條，再通成功率為87.1%，介入組阻塞輸卵管共140條，再通成功124條，再通成功率為88.6%，兩組相比無顯著性的差異。本研究結果輸卵管通暢率略高，可能與術后曾配合活血化瘀中藥鞏固治療有關。宮腹腔鏡組術后1年內宮內妊娠率為40.0%，介入組為37.4%，兩組宮內妊娠結局相當。PID行盆腔粘連松解及輸卵管再通術后患者獲得自然妊娠的概率是0～44%[3]，與本研究結果相符。因此如何提高療效和妊娠率，其關鍵在于提高術后輸卵管通暢率，減少輸卵管再閉塞及通而不暢的發生。異位妊娠的發病機理與少腹宿有瘀滯，沖任不暢，或先天腎氣不足等因素有關。西醫認為，慢性輸卵管炎是輸卵管妊娠的主要原因。宮腹腔鏡聯合及FTR雖可使閉塞的輸卵管復通，但均不能改善由于慢性炎癥致輸卵管管壁增厚、僵硬、黏膜皺褶破壞、纖毛損傷的病變。因此，即使輸卵管內腔勉強得以疏通，但其功能還是不能逆轉，反而造成TP發生[4]。本研究結果示內鏡組術后1年內異位妊娠率為5.8%，介入組為2.2%。結果提示兩種手術方式可以幫助輸卵管阻塞的患者獲得生育機會，但復通并未能使其正常運送功能恢復，也未必能恢復其生育功能，且有可能使異位妊娠的發生率隨之上升。中醫藥治療異位妊娠以活血化瘀，消癥殺胚為原則，本研究病例術后曾配合活血化瘀中藥治療，對預防異位妊娠的發生有一定積極的作用。有研究表明PID病變不僅影響卵巢的反應性，同時可能影響卵母細胞的質量、胚胎發生以及子宮內膜的容受性。干擾卵泡的發育與成熟、受精、胚胎著床過程[5]，從而引發宮內妊娠流產的現象。

結合本研究的結果，對于輸卵管近端阻塞性不孕的患者的治療，宮腹腔鏡聯合與介入再通術后結局相當。綜合考慮多方面因素，若無禁忌癥，可優先選擇輸卵管介入再通術治療。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2008，7：322-324.

[2]World Health Organization.Attending to 136 million birth[R].The world Health Report，2005；60-77.

[3]Dubuisson JB，Chapron C，Morice P，et al.Laparoscopic salpingostomy： fertility results according to the tubal mucosal appearance[J].Hum Reprod，1994；9：334-339.

[4]禤慶山，周俏苗，李茜暉，等。評估婦科內窺鏡對輸卵管阻塞性不孕治療的價值[J].中國現代醫生，2007，45（5）：13-15.

[5]楊秀兒，張松英.盆腔炎性疾病對不孕患者體外受精-胚胎移植結局的影響[J].中華婦產科雜志，2007，42（10）：669.

編輯/申磊