外科手術并發癥評價指標的研究進展

摘要：現如今外科手術治療已成為治療疾病不可或缺的方法。盡管外科治療可防治人們失去肢體和生命，但也會帶來并發癥和死亡的危險。術后并發癥的報告經常不一致且不完整，大多數研究未能提供有關并發癥嚴重程度的信息，或僅報告最嚴重的并發癥，卻忽略了嚴重程度較輕的癥狀。開發和驗證針對所有外科手術及其嚴重程度的并發癥綜合指數（CCI）。

關鍵詞：術后并發癥；CCI

1引言

雖然現如今外科技術已日益完善，大多數疾病手術后都可以順利康復，，但仍有少數患者可發生各種不同的并發癥。手術并發癥是因為手術本身對人體也是創傷，尤其是腫瘤手術，是切除體內的部分臟器，這本身是要喪失某些原有功能，有些是對部分原有功能進行模仿重建.所以手術并發癥一般有：①手術本身造成的，如誤傷周圍臟器，某些功能缺失，某些功能重建的失敗或不理想，術區感染等。②手術對機體全身的影響，尤其是原先就有內科基礎疾病的。從總體上可將術后并發癥分為兩大類：一類為一般性并發癥，即各專科手術后共同的并發癥如切口感染，出血和肺炎等；另一類為各特定手術的特殊并發癥，如胃切除后的傾倒綜合征、肺葉切除術后的支氣管胸膜瘺等。術后并發癥的報告經常不一致且不完整。

多年來，死亡率一直是評估大多數外科手術治療風險的唯一方法[1，2]，當主要介入治療措施[3，4]實施后死亡率大幅下降時，焦點轉移至其他終點，如發病率、生活質量及成本。發病率作為術后并發癥的結果，已經成為大多數研究用于評估侵入性介入療法測量有害結果的主要參數，特別是當療效相似時。遺憾的是各種用于描述并發癥的標準化定義在文獻中導致許多困惑[6]。大約80%的研究描述并發癥時未能提供任何有關嚴重程度的信息。大多數作者僅選擇性報告他們認為相關的并發癥，例如：沒有報告需要重新行手術探查的情況，忽略任何級別較輕的事件等。巴別塔綜合征導致整個外科文獻明顯低估了并發癥的多樣性，由于缺乏標準的方法論，也阻礙了全球性外科治療的研究。

2外科手術并發癥的分級系統

1992年Strasberg等根據各種外科并發癥的嚴重性，即外科治療負面預后的程度，以膽囊切除術為例，將外科手術術后并發癥分為4類（T92），其后他又在T92基礎上制定出改良的\"手風琴\"式嚴重程度分級系統，包括簡單分級（4個級別）和拓展分級（6個級別，見表1）系統，并引入簡單定量的術語標準定義，提出標準的表格呈報系統。這使得研究一些過程非常復雜的大型手術，例如伴有多種嚴重并發癥的食管切除術或胰腺切除術等時，均可較好地對并發癥進行分級，拓展的并發癥分級系統可對所有并發癥進行完整描述。自從制定評價手術并發癥嚴重程度的分級系統（T92）以來。研究者對129篇應用并發癥分級系統的文獻進行詳細研究。結果發現，這些評價系統對外科并發癥分級縮減、用具有明確含意的術語替代數字分級的趨勢十分明顯，且各分級系統中并發癥嚴重程度的呈報方法不一，不能充分滿足手術研究者的需要。

2004年Clavien、Dindo等又制定出Clavien-Dindo分級標準，于2009年又制定了改良的Clavien-Dindo手術并發癥分級標準（見表2）。該標準經過多年發展為術后并發癥的定義和嚴重程度分級提供了一個信度與效度均優的平臺，該標準已廣泛使用，并在許多外科領域通過數以百計的研究得到驗證[5，7，8]。

3并發癥綜合指數（CCI）

盡管表3中描述的所有術后并發癥都具有可能性，但是為了便于處理，通常僅報告在特定護理階段患者發生的單項最嚴重的并發癥[9]。因為\"忽視\"嚴重程度較輕的并發癥，所以不能代表術后真實的總體發病率的情況。最好報告能總結術后并發癥總體發病率，根據已廣泛確立的Clavien-Dindo分類標準，又開發出了針對所有外科手術及其嚴重程度的并發癥綜合指數（CCI）。

Slankamenac K等通過向227例患者與245名醫師分別發放問卷調查表，使用從0（\"最好\"）到100（\"最差\"）的數值模擬范圍來評估了30種單一并發癥的嚴重性，30種并發癥介紹屬于Clavien-Dindo評分（Ⅰ-Ⅳb級）中的各自級別，包括死亡（Ⅴ級）。把醫師和患者分成不同專家人群，來自醫師（MRVphys）和患者（MRVpat）的每一個級別并發癥的平均參考值相乘（MRVphys×MRVpat）并比較，然后對這些數據進行總結（MRVphys×MRVpat），包括對每一名患者所發生的所有不同嚴重程度的術后并發癥進行總結，得出一個能反映術后并發癥發病率總體性的\"原始\"CCI。

從理論上說，\"原始\"CCI無局限性，因為每位患者都可能有一個\"無限\"的并發癥數據，但是從2005到2008年超過1200例接受手術的患者進行的隊列研究中顯示：超過99%的患者其\"原始\"CCI數值低于40，000，主要經歷的手術為腹外科手術，如Roux-en-Y胃旁路術、肝臟、胰臟、小腸、結腸切除術。為了使CCI更易于臨床使用，他們測試了不同數據轉換（對數方程、開二次方根、開三次方根）后發現CCI評分的分布接近于常態分布，設定較低的CCI數值界限為\"0\"，較高的為\"100\"。利用最接近的并發癥數值的開二次方根之和將結果轉換為正態分布。最后，除以2，CCI\"原始\"數據從0至40，000能在所有病例中轉換成0（無并發癥）至100（死亡）。CCI最終公式為：CCI=√（∑MRVphys×MRVpat）/2。根據Clavien-Dindo分類標準制作了并發癥綜合指數（CCI）的計算程序（詳見網站www.assessurgery.com）可計算出出現并發癥患者的CCI。

3結論

實用的CCI可以同時在我們評估外科或其他介入性治療方式和準確性上帶來重大變化。未來CCI及死亡率可能是出院結果標準化報告的一部分。CCI可能成為用于縱向測量介入治療相關的發病率的迫切需要的工具，作為客觀的初級或次級終點指標使用，成為臨床試驗中更優越、更具臨床意義的方法。CCI總結了所有術后并發癥，比現有發病率終點指標敏感性高，可以在外科試驗和其他介入醫療領域中作為一個標準和適用的主要終點指標廣泛使用。

參考文獻：

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