論《傷寒雜病論》中大柴胡湯有無大黃兼談中醫臨床治學心得

摘要：百家傷寒，爭論紛起，中醫之道日漸偏移，借論大柴胡湯之有無大黃之際，談中醫臨床治學心得，一揚中醫之道，二勉后學之人。

關鍵詞：《傷寒雜病論》；大柴胡湯；大黃；中醫臨床；心得

現在一般認為，《傷寒論》和《金匱要略》兩本書合起來即是古時之《傷寒雜病論》。《傷寒雜病論》中大柴胡湯可考的有《傷寒論》篇中三條，即第103條\"太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止 ，心下急，郁郁微煩，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。\"，第136條\"傷寒六七日結胸，脈沉而緊心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也；俱無但頭微汗出者，大陷胸湯主之。\"，第 165條\"傷寒發汗 ，汗出不解 ，心中痞硬 ，嘔吐而下利者 ，大柴胡湯主之。\"《金匱要略》中一條，\"按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。\"兩者的區別就是有無大黃，古代醫家已多有闡述，支持須加大黃者有成無己、吳謙、許叔微、王叔和等，不加者也不乏柯琴、冉雪峰等[1]。也有張錫純之\"有時可加，有時不加\"。現代學者張保偉 、金培祥[2]、閻土山[3]，王志榮[4]、金東明[5]也有發揮，但重點仍是在有加和無加之爭。

實際上對于我們中醫的臨床而言，加可，不加亦可。我們讀的是不會說話的條文，但是看到的是變化多端的疾病。何時加，何時棄本就是靈活之事，加之者多言其增加雄厚之力，可敵患者腸內之燥邪，棄之者言大黃之力猛，恐其傷胃氣。前人對此已多有闡述，也作洛陽紙貴，不多費唇舌。理論與臨床就是如此，有時理論要長篇大幅的探討一個問題，可是在實際臨床實用價值卻不是特別大，換而言之是做了很多無用功，繞了很多彎路。所以借此話題老調重彈一番，警醒世之為業者，順與授業者共知。

中醫之重首在臨床，臨床之重貴在療效。在今天的醫療行業中，中醫，尤其是年輕中醫舉步維艱，如何讓自己的中醫技能在臨床上有所發揮和進步呢？這是一個難題，也是一個現實問題。難題是現在真正的中醫相對以前而言，不管是在規模上還是從業人數上，在醫療行業的比例中都較以前有所下降。現實問題是中醫也是一門醫學，醫學需要實踐，只有實踐才能檢驗知識的準確性。本人從學校畢業多年，走上臨床的路上也一路碰撞，今天也將臨床幾點淺見與同道共分享，希望有能之士多予批評指正。

1 知識要淵博

眾所周知，臨床疾病是復雜而多變的。即使是同一個病也有多個證型。但是在今天的醫療現狀中，我們大部分的患者是經過篩選的。有的人開玩笑說，中醫是治療疑難雜癥的。是的，中醫是會看疑難雜癥的。但是問題也恰恰出在這。從經驗的總結而言，有成功的經驗可以總結，也有錯誤的經驗可以總結。大部分普通病，也就是常見病，患者幾乎很少就診于中醫，往往是經過很多途徑解決的不如意的才會來看中醫。所以今天的中醫面對的很多問題一開始就是疑難雜癥，而對于這些的病的療效，有的善可，有的也不好解決。古語有言：\"醫救不死病，佛度有緣人\"。講的就是這個理。好治的病見效快，在經驗的總結上也就多，信心也就足，當然對中醫的執著和追求也就多，也有利能力的成長。對于不好治的病，周期長，見效差，信心上也難得有進步，久而久之也對中醫產生了懷疑，懷疑中醫能治病嗎？懷疑自己是不是走錯了方向？讓一個中醫師愛上自己的事業和專業，要的不是口號，而是實實在在的臨床療效，有療效就有立足處，能立足就有職業尊嚴和責任心，也就能夠擔當肩上的重任。

面對這樣的問題，我們要有廣闊的知識面。古語有言，為醫者當上知天文，下曉地理，中通人事。因為古代的中醫除了是一個醫療活動以外，也有一部分哲學研究和科學發現。\"天文地理\"是泛指那個時代最先進的知識，這包括專業知識和其他知識。今天的醫學也非當時僅有中醫一家，所以我們講的醫學知識也應該包括現代醫學，人都是同一個人，可是在生理、病理上為什么有不一樣的解釋和闡述呢？到底哪個更有助于我們了解事情的客觀呢？所以說中醫師不該摒棄當今最先進的知識，而是應該要積極的學習和吸收，雖然在今天還不能完全的為我所用，但我們要相信它們總會在一個時刻走到一起的，這個是歷史發展的必然趨勢，也是人類醫學發展史的必然，我們無法阻止這個潮流，只能加快它的進程。\"中通人事\"是指我們要有良好的溝通能力，人事之多，浩如大海，善溝通者可以從中獲得很多信息。古代御醫就診皇宮貴族，只能脈診者，必以各種方式從太監或宮女口中探知病情，方有把握。在如今多事之秋的醫療中，溝通也可以有效的避免不少糾紛的。

有淵博知識實際也就是說我們醫生要學盡量多的知識來滿足不斷發展的疾病和患者的需要，這個是我們的立業之本，也是我們解決問題的關鍵和核心。每個中醫師都應該是一個全科醫生，這與我們的整體觀念有關，同時也有利于理論的發展和完善。

2 臨床貴在靈活，手藝要多要精

在現在的中醫里面，主要分為中醫、中藥（含方劑）、針灸、骨傷等門類。中醫的學生少識藥，無針灸骨傷之技能，中藥者少識醫理，骨針者幾無用藥。在醫學的發展中，為什么中醫會出現這些種類，應該說都是必然的，它們是互補的，或者說是一個完整的，但是在今天我們卻把它們生硬的分開，這是不應該的。當然作為我們，目前是沒有辦法改變這種現狀的。我們要做的是盡量的掌握這些技術。能學其技巧和操作的最好，不能的我們應該熟悉各個技術的長短處和適應癥，這樣才能及時的引導患者就診。比如臨床上有個慢性腰痛的急性發作者，如果只用藥可以好，但是效果不入針推、正骨來的快，但是光會針推、正骨又不能很有效的解決患者反復發作的問題，多個手段的有機結合才能夠促使問題有效的、更好的解決。

3 在診療中要善于抓主要矛盾，找好切入點

患者的病情的復雜性，也決定了我們有時很難在同一時間能解決所有的問題，所以我們要善于抓主要矛盾。人是一個整體，與外界是一個整體，其內部也是一個整體。\"胃氣虛則百病叢生，正氣弱則千賊群起\"，說的是我們的機體要是胃氣和正氣下降了，則好生多病。這都是提醒我們在診療活動中要注意尋找切入點，有的問題是外部的，我們要改善外部。比如說由于食物不凈，環境不好引起的，我們要及時脫離不利環境。但要是機體內部出現的問題我們就要從中需找。中醫理論強調整體，但是不叫我們凡是都搞大包圍，而是應該在整體中尋找一個最佳的切入點，用切入點這把鑰匙來打開疾病這個鎖。比如一個痛風患者，在急性病的時候，我們要注重排尿酸，在緩解期的時候改善體質，加上合理的飲食和生活習慣，才可以很好的解決痛風的問題。

又比如有的醫生講中藥可以治愈糖尿病、高血壓等病，這是切入點不明的問題。中醫中藥是可以在糖尿病和高血壓這些治療中有一席之地的，但是我們的立足點不是直接降糖或者降壓的，我不否認中藥可以有這些效果，但是在把握這些慢性病的時候我們要知道我們能解決什么問題，在血糖和血壓的長遠控制上中藥是很難像現代醫學那樣有穩定的效果，同時發費頗多。但是即使在大量有效藥物的研發后，糖尿病和高血壓的并發癥的預防都不是很理想的，反而是中醫中藥有較好的思路和方法，所以找好切入點很關鍵。

綜上所述，一個好的中醫需要好的知識和溝通能力，在臨床上要善于思考和找切入點，這就是鄙人臨床淺見，望同道中人不吝賜教，一以揚醫道，二以勉后者，只有重臨床療效才能懂中醫之美。

參考文獻：

[1]梁華龍，主編，傷寒論研究[M].科技出版社，2005：1.

[2]張保偉，金培祥.《傷寒論》中大柴胡湯到底有無大黃-兼駁\"大柴胡湯是治療少陽兼陽明腑實之方\"之非[J].國醫論壇，2001，06：4-5.

[3]閻土山.《傷寒論》大柴胡湯應無大黃[J].浙江中醫藥大學學報，1985，05：50.

[4]王志榮.大柴胡湯有大黃嗎[J].江蘇中醫藥，1980，03：64.

[5]金東明.《傷寒論》大柴胡湯有無大黃考[J].中醫藥學報，1984，06：38-40.編輯/哈濤