膽總管多發結石后殘余結石的處置

摘要：目的 分析研究膽道手術以后膽總管殘余結石的處置措施。方法 抽取近年來在我院進行膽道手術以后出現膽總管殘余結石的患者40例，其中包括有T管竇道纖維膽道鏡取出結石以及采取EST（乳頭括約肌切開取出結石），它們依次為23例、17例，取石手術失敗和沒有取石條件的患者全部再一次開腹治療。結果 乳頭括約肌切開取出結石出現感染（膽道逆行）、急性胰腺炎，它們依次為1例、1例，沒有經過臨床手術治療治愈。開腹手術取出結石患者手術以后出現感染的3例，沒有1例患者出現并發癥，所有患者均治愈出院。結論 膽道手術以后膽總管殘余結石大部分可以采取內鏡取出結石方法，少數患者仍然需要采取開腹手術治療。

關鍵詞：處置；結石；膽總管

現如今，隨著社會經濟不斷發展，醫療水平不斷提高，其中膽道臨床手術可以取得顯著的臨床治療效果，并被眾多醫院廣泛應用，可是在膽道手術以后出現膽道殘余結石，并且臨床治療相對困難，以及并發癥較多，因此，應該應該引起相關臨床醫生的高度重視，以及采取合理有效的處理措施。本文筆者抽取近年來在我院進行膽道手術以后出現膽總管殘余結石的患者40例，現將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取2010年1月～2013年8月在我院進行膽道手術以后出現膽總管殘余結石的患者40例，年齡為36～65歲，平均年齡為51.6歲。其中手術包括急診和擇期，它們依次為33例、7例。第一次手術方式包括有單純膽囊切除、膽囊切除、膽囊切口取石以及T管引流手術，它們依次為15例、25例。前者在手術以后3d～6個月出現腹部疼痛、黃疸等相關癥狀然而再一次進行檢查發生者6例。手術以后T管引流液體量每天在500ml以上的有17例，將T管夾閉以后發生腹部疼痛以及腹脹的有8例。通過造影術看見殘余結石33例，當中1例在手術以后21d的時候T管脫落。手術以后造影出現漏診，等到將T管拔除以后再一次發生腹部疼痛，再一次采取B超檢查看見膽總管結石4例。

1.2方法 采取纖維膽道鏡經過T管竇道取出結石有23例，當中有1例手術失敗，通過EST有17例，當中有2例手術失敗。內鏡取出結石失敗的2例和沒有內鏡取出結石條件的有3例，全部采取再一次開腹手術治療。在內鏡取出結石失敗的患者當中有1例是由于竇道彎曲過度，造成取出結石失敗進而再一次進行手術，還有1例由于在手術的時候患者不合作，停止取出結石手術然而轉為開腹手術。再一次手術方法包括有膽總管切開取出結石以及T管引流手術8例，取出結石以后采取膽管-空腸手術3例。3例取出結石以后采取十二指腸吻合手術。

2 結果

臨床手術以后，沒有1例患者出現不良反應，乳頭括約肌切開取出結石出現感染（膽道逆行）、急性胰腺炎，它們依次為1例、1例，沒有經過臨床手術治療治愈。開腹手術取出結石患者手術以后出現感染的3例，所有患者均痊愈出院。

3 討論

根據相關臨床報道表明[1]，膽囊結石大約有十分之一會伴有膽總管結石，同時大約有十分之二的膽總管結石沒有腹部疼痛、黃疸以及發熱等明顯臨床癥狀，然而在加上一些其他原因，進而沒有在采取CT以及MRI等臨床檢查來深入進行檢查，進而造成部分患者在臨床手術的時候，只是采取單純膽囊切除手術，沒有膽總管進行全面探查，進而造成膽總管有殘余結石。除此之外，在急性手術的時候，為了能夠挽救患者生命，沒有對膽道進行全面探查，只是實施常規手術，進而使膽總管有殘余結石，以及手術取出結石的時候膽道出現大量出血，造成沒有完全取出結石。

膽道手術以后幾天或者數個月會再一次發生類似手術之前膽囊絞痛的臨床癥狀，同時伴有黃疸以及發熱等相關臨床癥狀，同時采取T管患者手術以后其引流液體量增加。或者將T管夾閉以后發生腹部疼痛以及腹脹等，這些因素都要考慮到也許是膽總管有結石殘留，然而T管造影術是手術以后對殘余結石進行臨床診斷的最佳方法。除此之外，對以上檢查結果出現疑問的患者可以采取纖維膽道鏡進行檢查，是對殘留結石進行臨床診斷的最佳方法。

對膽總管殘留結石采取T管竇道纖維膽道鏡治療是目前最為有效的方法之一，對T管患者而言是最佳的取出結石方法，創傷極小，通常不需要采取麻醉。對于結石沒有一次性完全取出，可以進行多次取出結石。根據相關臨床報道表明，對膽道手術以后殘留結石采取這種方法治療，其取出結石干凈幾率為97.3%，有效率為99.6%。

沒有T管患者，采取乳頭括約肌切開取出結石是最佳方法。屬于微創手術的一種，已經被眾多醫院廣泛應用，并取得顯著的臨床治療效果。通常乳頭括約肌切開取出結石適用在<15mg的結石[2]。

膽道再一次開腹手術非常復雜，由于上次臨床手術造成局部粘連，解剖結構不清，極易出現多種并發癥，所以，相關臨床醫生應該對再一次開腹手術適應癥完全掌握，其有手術以后膽絞痛、膽管炎等，同時患者不愿采取T管或者取出結石失敗，以及患者不愿采取內鏡取出結石。其臨床手術方法大部分采取膽總管切開取出結石以及T管引流手術[3]。現如今，因為對膽胰壺腹括約肌保留給予高度重視，因此，對其采取內鏡引流手術非常謹慎。本文筆者認為盡可能不要采取膽總管十二指腸吻合手術，這是因為臨床手術以后會使膽管炎會復發，長時間會造成肝硬化（膽汁性），對患者健康生活質量帶來非常嚴重的影響。

總而言之，對預防膽總管殘留結石要從手術之前、當中以及各個環節著手。臨床手術之前盡可能使其發生漏診的幾率降至到最低。同時臨床手術醫師要對其手術適應癥有一個明確的掌握，并且在手術當中將結石取出的時候一定要耐心以及仔細，對有條件的醫院，應該在手術當中采取膽道造影以及相關臨床檢查，使膽總管發生殘余結石的幾率降至到最低，對患者健康生活質量起到至關重要的作用。

參考文獻：

[1]胡銘榮，徐德征.膽總管殘余結石31例分析[J].中國中西醫結合外科雜志，2011，11（6）：482.

[2]曹作軍.膽道鏡配合中藥治療膽道術后殘余結石196例報告[J].中國中西醫結合外科雜志，2013，9（5）：375.

[3]劉金鋼，余云.膽道術后殘余結石及再生結石的內鏡治療[J].中國實用外科雜志，2012，24（2）：97.編輯/哈濤