實(shí)習(xí)醫(yī)師骨科急救技能規(guī)范化培訓(xùn)的研究

[摘 要]對(duì)骨折急救部分采用計(jì)算機(jī)模擬教學(xué)，以取代傳統(tǒng)的理論授課，能吸引學(xué)生的興趣，提高課堂教學(xué)效率。對(duì)改革效果的評(píng)價(jià)采用客觀結(jié)構(gòu)臨床考試。方法按照外科學(xué)第八版編寫的開放性骨折患者應(yīng)急預(yù)案及程序，在客觀結(jié)構(gòu)臨床考試前事先設(shè)立好站點(diǎn)，并進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演習(xí)。進(jìn)行計(jì)算機(jī)模擬教學(xué)，按客觀結(jié)構(gòu)臨床考試統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核并比較，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行對(duì)比和評(píng)估。結(jié)果通過(guò)這種規(guī)范化培訓(xùn)，實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床實(shí)際能力較前期實(shí)習(xí)學(xué)生有不同程度的提高。結(jié)論規(guī)范化培訓(xùn)解決了傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題，提高了教學(xué)質(zhì)量，可以推廣。

[關(guān)鍵詞]計(jì)算機(jī)模擬仿真教學(xué) 客觀結(jié)構(gòu)臨床考試 實(shí)習(xí)醫(yī)師

[中圖分類號(hào)] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-3437（2014）17-0040-02

隨著社會(huì)科技的進(jìn)步，高度文明所帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)如交通災(zāi)難、工業(yè)意外、運(yùn)動(dòng)勞損、意外傷害等也日趨增多，地震、海嘯、雪崩等也頻頻出現(xiàn)。其中，最常見的外傷之一就是骨折。骨折的初期搶救非常重要，搶救恰當(dāng)與否與傷員的康復(fù)、健康和生命息息相關(guān)?，F(xiàn)場(chǎng)急救和正確運(yùn)送更是至關(guān)重要，如果處理不當(dāng)就會(huì)加重?fù)p傷，造成不可估量的損失。然而，專業(yè)的骨科醫(yī)師和急救人員的數(shù)量始終是有限的。如何在臨床醫(yī)療的過(guò)程中讓更多的人得到骨折急救的規(guī)范化培訓(xùn)，以便在事故出現(xiàn)的第一時(shí)間有更多的非專業(yè)人士也能正確處理，這是一個(gè)有社會(huì)價(jià)值的課題。

我們?cè)谂R床學(xué)生實(shí)習(xí)期間找到一種適合的骨折急救技能規(guī)范化培訓(xùn)的有效方法和考核模式，對(duì)骨折急救部分采用計(jì)算機(jī)模擬教學(xué)，以取代傳統(tǒng)的理論授課，吸引學(xué)生的興趣，提高課堂教學(xué)效率。同時(shí)，對(duì)改革效果的評(píng)價(jià)采用客觀結(jié)構(gòu)臨床考試。讓每個(gè)臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生在走入臨床前能很好地掌握這一技能，并能很好地付諸現(xiàn)實(shí)。一旦面對(duì)意外，即便不是骨科專業(yè)人士，也能進(jìn)行初步正確的處理。

一、對(duì)象與方法

（一）培訓(xùn)對(duì)象

選擇2012-2013學(xué)年在我科實(shí)習(xí)的本科實(shí)習(xí)生52名，其中男生33名，女生19名，均為臨床醫(yī)療專業(yè)，實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。學(xué)生在校外科學(xué)成績(jī)與2011-2012學(xué)年實(shí)習(xí)學(xué)生無(wú)顯著差異。

（二）培訓(xùn)師資

選擇具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練搶救技術(shù)的臨床骨干組成培訓(xùn)組，通過(guò)走出去、引進(jìn)來(lái)的方法，系統(tǒng)學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)模擬教學(xué)的方法及客觀結(jié)構(gòu)臨床考試的操作。熟悉整個(gè)過(guò)程后進(jìn)行科室內(nèi)模擬帶教和評(píng)定，經(jīng)院內(nèi)教學(xué)督導(dǎo)小組考察合格后，按期進(jìn)行培訓(xùn)和考核。

（三）訓(xùn)練方法

按照外科學(xué)第八版編寫的開放性骨折患者應(yīng)急預(yù)案及程序，在客觀結(jié)構(gòu)臨床考試前事先設(shè)立好站點(diǎn)，并進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演習(xí)。測(cè)試內(nèi)容有：病史詢問(wèn)、標(biāo)準(zhǔn)化病人的體格檢查、在醫(yī)學(xué)模型上實(shí)際操作、文件檢索等。進(jìn)行計(jì)算機(jī)模擬教學(xué)，按客觀結(jié)構(gòu)臨床考試統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核并比較，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行對(duì)比和評(píng)估。

（四）評(píng)價(jià)方法

根據(jù)人衛(wèi)社第八版外科學(xué)的教學(xué)大綱、考試大綱制訂出相應(yīng)的考核知識(shí)點(diǎn)與具體考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)模擬臨床情景來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的實(shí)際臨床能力；將各項(xiàng)能力水平量化，客觀評(píng)價(jià)學(xué)生掌握的情況。參與評(píng)價(jià)的人員有帶教教師，有科室護(hù)士，還有部分病人代表。

二、結(jié)果

通過(guò)這種規(guī)范化培訓(xùn)，52名實(shí)習(xí)學(xué)生在病史采集、系統(tǒng)體查、判讀輔助檢查結(jié)果、疾病診斷能力、治療決策能力、執(zhí)行醫(yī)療及繼續(xù)醫(yī)療決策能力、醫(yī)患關(guān)系的把握和處理、職業(yè)素養(yǎng)等方面均較2011-2012學(xué)年實(shí)習(xí)學(xué)生有4%-21%的提高。

三、討論

（一）教學(xué)手段的不斷進(jìn)步

教學(xué)手段是師生連接的橋梁?，F(xiàn)代科技的發(fā)展為教學(xué)手段的現(xiàn)代化打下了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)并提供技術(shù)指導(dǎo)，讓教學(xué)手段現(xiàn)代化由理論成為現(xiàn)實(shí)。[1]神經(jīng)生理學(xué)家及心理學(xué)家對(duì)大腦深入的研究表明：知識(shí)的獲取是各種感官得到信息綜合的產(chǎn)物，教學(xué)中如果可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生感官特別是視覺、聽覺，兼用形象與聲音來(lái)呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，那么知識(shí)的掌握率及其持久性是最高的。

計(jì)算機(jī)模擬仿真教學(xué)是在科技發(fā)展的前提下構(gòu)建的一種新型教學(xué)模式。它一方面將學(xué)生從外源性刺激的接受者和理論知識(shí)的灌輸對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)榧庸ば畔⒌闹黧w，另一方面將教師由知識(shí)的傳授者、灌輸者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生的引領(lǐng)者、促進(jìn)者。[2]這就意味著教師在教學(xué)過(guò)程中要改變以往的教學(xué)模式、教學(xué)方法和教學(xué)設(shè)計(jì)，為學(xué)生提供一種虛擬的仿真情景，創(chuàng)設(shè)一個(gè)開放、主動(dòng)、發(fā)現(xiàn)的探索式的學(xué)習(xí)環(huán)境，發(fā)展學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，從而得出的合理的結(jié)論。計(jì)算機(jī)模擬可以在很大程度上激發(fā)學(xué)生大腦皮層的高水平思維活動(dòng)，讓學(xué)生通過(guò)反省性思維活動(dòng)來(lái)構(gòu)建深層的、持續(xù)的、關(guān)聯(lián)的知識(shí)。將計(jì)算機(jī)模擬應(yīng)用于臨床教學(xué)活動(dòng)，能夠收到事半功倍的效果。

（二）教學(xué)效果評(píng)估的改進(jìn)

教學(xué)效果的評(píng)價(jià)在校期間主要以考試為主，參考平時(shí)練習(xí)及表現(xiàn)。進(jìn)入實(shí)習(xí)階段后，要考核學(xué)生的實(shí)習(xí)效果光靠筆試已不科學(xué)。如何真實(shí)客觀了解學(xué)生知識(shí)掌握情況成為我們關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。如何讓學(xué)生掌握知識(shí)更久更牢，這是我們面臨的挑戰(zhàn)。用一種更客觀的教學(xué)效果評(píng)價(jià)體系來(lái)檢驗(yàn)我們的工作，指導(dǎo)我們的工作，成為當(dāng)務(wù)之急。

客觀結(jié)構(gòu)臨床考試不同于我們傳統(tǒng)的筆試或面試，它只是提供一種考核框架，這個(gè)考核框架中有理論，有操作，還有人文知識(shí)。在這個(gè)框架中，根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法，在不同的醫(yī)院、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或考試機(jī)構(gòu)，它可以是相同的，也可以是不同的。它通過(guò)將臨床情景在模擬人或標(biāo)準(zhǔn)化病人身上的重現(xiàn)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的實(shí)際臨床能力，是對(duì)醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)知識(shí)、基本技能和臨床實(shí)踐能力進(jìn)行綜合評(píng)估的一種方法。美國(guó)醫(yī)師考試委員會(huì)（NBME）研究認(rèn)為，醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)具備下列臨床能力：病史詳細(xì)客觀的采集、正確的體格檢查、判讀輔助檢查結(jié)果、疾病診斷能力、治療決策能力、執(zhí)行醫(yī)療及繼續(xù)醫(yī)療決策能力、醫(yī)患關(guān)系的把握和處理、職業(yè)素養(yǎng)等。[3]客觀結(jié)構(gòu)臨床考試實(shí)際上就是針對(duì)以上各種項(xiàng)目采用的評(píng)價(jià)手段的綜合體，是目前較全面的評(píng)價(jià)體系。

在我們的教學(xué)評(píng)估中，我們根據(jù)制定的評(píng)分細(xì)則，對(duì)學(xué)生在不同的環(huán)節(jié)的表現(xiàn)進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，指出其錯(cuò)誤或不足的地方，對(duì)學(xué)生而言，其對(duì)知識(shí)的領(lǐng)悟能力會(huì)大大增強(qiáng)。

（三）骨折急救技能規(guī)范化培訓(xùn)的意義

生命科學(xué)是21世紀(jì)重要的學(xué)科之一，臨床醫(yī)學(xué)在生命科學(xué)中屬于實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。在實(shí)踐中，從事醫(yī)療臨床工作的教師們沒有太多時(shí)間再給學(xué)生詳細(xì)講解書本知識(shí)。同時(shí)，在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，如果不能很好地處理患者與實(shí)習(xí)學(xué)生之間的關(guān)系，會(huì)出現(xiàn)很多的醫(yī)療隱患。所以，在骨科教學(xué)中，必須升華以往的教學(xué)理念，以教學(xué)內(nèi)容和方法的改革為創(chuàng)新點(diǎn)，不斷改進(jìn)和完善骨科的教學(xué)體系，引導(dǎo)學(xué)生建立合理的知識(shí)結(jié)構(gòu)、能力結(jié)構(gòu)及創(chuàng)新精神，提高學(xué)生的綜合分析能力、實(shí)際工作能力及臨床思維能力。

本策略采用以骨科骨折急救為導(dǎo)向，配以真實(shí)的X片、病史庫(kù)等裝置的仿真教學(xué)模式。在實(shí)際教學(xué)中，通過(guò)項(xiàng)目的分解，切合實(shí)際進(jìn)行分段實(shí)訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)技能。同時(shí)借助計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)院內(nèi)教學(xué)場(chǎng)所、教學(xué)資源的整合，充分體現(xiàn)計(jì)算機(jī)教學(xué)交互性、多樣性、個(gè)別性、靈活性等特點(diǎn)[4]；一改傳統(tǒng)的臨床能力評(píng)價(jià)采用筆試和提問(wèn)式的方法，解決評(píng)價(jià)方法單一、評(píng)價(jià)不全面的問(wèn)題。客觀結(jié)構(gòu)臨床考試，避免了傳統(tǒng)考試的機(jī)遇性和變異性，更為客觀。它的考試內(nèi)容涉及臨床知識(shí)的方方面面，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也包括了認(rèn)知、情感和精神運(yùn)動(dòng)三個(gè)領(lǐng)域，能充分發(fā)揮考試的功能。

（四）我們的目標(biāo)

21世紀(jì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式面臨著深刻的變革。職業(yè)態(tài)度、職業(yè)道德、人文素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能、溝通技能等領(lǐng)域都對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教育提出了前所未有的高標(biāo)準(zhǔn)。我們希望通過(guò)我們的教學(xué)改革，在其他臨床科室推廣開展該教學(xué)模式，并參照我科室優(yōu)勢(shì)臨床資源，優(yōu)化實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，如拓展區(qū)域?yàn)?zāi)難中緊急救援醫(yī)學(xué)群的合作，建設(shè)急救醫(yī)學(xué)專項(xiàng)技能培訓(xùn)平臺(tái)等，以此提高人才的培養(yǎng)質(zhì)量。

[ 注 釋 ]

[1] 王家年，陳友華，胡中亞.地方普通本科院校多媒體教學(xué)存在的問(wèn)題及對(duì)策研究[J].大學(xué)教育，2013（7）.

[2] Lin K，Travlos DV，Wadelin JW，et，al.Simulation and introd

uctory pharmacy practice experiences.Am J Pharm Educ 2011 Dec；75（10）：209.

[3] Mahat A，Bezruchka SA，Gonzales V，et，al. Assessment of graduate public-health education in Nepal and perceived needs of faculty and students.Hum Resour Health 2013 Apr；11 （1）：16.

[4] 鄭健英，計(jì)算機(jī)技術(shù)在臨床醫(yī)療、教學(xué)中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013（s2）.

[責(zé)任編輯：陳 明]