腹腔鏡下子宮動脈阻斷術聯合病灶切除術以及宮骶韌帶切斷治療子宮腺肌病35例臨床研究

摘要：目的 探討腹腔鏡下子宮動脈阻斷術聯合病灶切除術以及宮骶韌帶切斷術治療子宮腺肌病的臨床療效。方法 對35例患者行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術聯合病灶切除術以及宮骶韌帶切斷術治療。結果 術后疼痛評分、分級均明顯降低（P<0.05），痛經、經量，血紅蛋白水平，子宮體積縮小情況均得以改善；而手術前后月經周期及經期無統計學差異。結論 腹腔鏡下子宮動脈阻斷術聯合病灶切除術以及宮骶韌帶切斷術是一種易被患者接受的、有效、安全的治療子宮腺肌病的新方法。

關鍵詞：腹腔鏡；子宮動脈阻斷；病灶切除術；宮骶韌帶切斷術；子宮腺肌病

子宮腺肌病主要表現為痛經、子宮增大、月經增多、不孕等，好發于30～50歲的婦女。我院自2012年來采用腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術+子宮動脈阻斷術+宮骶韌帶切斷術治療子宮腺肌病，取得了滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2013年8月，將大慶油田總醫院婦科共收治35例患者，根據其臨床癥狀、子宮內膜回聲異常及子宮不規則出血者行分段診刮以排除惡性疾病；彩色多普勒超聲或CT確診為子宮腺肌病，術前常規行宮頸液基薄層細胞檢測（TCT）。貧血患者經術前輸血糾正貧血。年齡28～46（32.1±2.33）歲。所有患者均有中度以上的痛經并希望保留子宮，選擇標準如下：①有進行性痛經2年以上；②月經量增多1年以上；③婦科檢查子宮均勻性增大或局限性隆起，質地硬，有壓痛；④B超檢查子宮增大，肌層增厚，回聲不均或有大小不等的異常回聲區，但無明顯界限；⑤服用內美通等藥物治療36個月無效；⑥無絕對手術禁忌證。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有腹腔鏡手術患者全部采用氣管插管靜脈復合麻醉。

1.2.2手術設備 由腹腔鏡、攝像監測系統、CO2氣腹機、高頻電凝裝置、超聲刀、沖洗吸引裝置組成的常規腹腔鏡手術設備。

1.2.3術前準備 術前陰道沖洗3d，清潔臍部，術前禁食，并使用肥皂水灌腸。麻醉后取膀胱截石、頭低足高位。氣腹針在臍孔部或臍孔下方穿刺，注入CO2氣體，建立氣腹至腹內壓達5 kPa（15 mmHg），用10 mm套管針穿刺置入腹腔鏡鏡頭，于左、右側腹部各置入第2、3套管。

1.2.4手術方法腹腔鏡下子宮動脈阻斷 于闊韌帶后葉，沿著輸尿管走向，于子宮峽部外側骶韌帶上約2cm處提起并剪開腹膜約2cm，分離腹膜外組織，暴露蠕動的輸尿管，在其上方分離出搏動明顯的子宮動脈，用鈦夾夾閉。也可電凝剪斷一側圓韌帶后，剪開闊韌帶前葉，逐層分離，找到輸尿管，在其上方找到子宮動脈，上鈦夾阻斷血管。同法處理對側的子宮動脈。阻斷子宮動脈后，腹腔鏡下切除明顯的子宮腺肌瘤，常規縫合。暴露宮骶韌帶，把抓鉗在靠近子宮頸處將宮骶韌帶拉緊，單極電刀在韌帶附著于子宮頸處將韌帶切斷，將雙側宮骶韌帶在子宮頸后唇附著處之間的組織做弧形切斷。對卵巢子宮內膜異位囊腫，行囊腫剝除術。肉眼可見的病灶予以電灼，慢性盆腔粘連行粘連分離。

1.3統計學分析 計量資料數據以（x±s）表示，采用SPSS統計軟件分析。

2結果

2.1所有病例均在腹腔鏡下完成，手術過程順利，無1例中轉開腹。9例同時行卵巢子宮內膜異位囊腫剝除與盆腔子宮內膜異位病灶電灼術。1例粘連緊密難以分離暴露宮骶韌帶，為避免損傷直腸，未行宮骶韌帶切斷術。手術時間45～123min，平均63min。術中出血量20～120ml，平均70ml。術后24h內拔除尿管，自解小便，并進食及下床活動。術后24h內均恢復肛門排氣。術后住院4～6d，平均4.43d。

2.2痛經緩解程度 術后疼痛評分、分級均明顯降低（P<0.05），23例（65.7%）痛經完全消失，8例（22.8%）痛經明顯緩解，4例（11.4%）痛經部分緩解。

2.3手術前后患者月經量、血紅蛋白水平及子宮體積變化 33例經量過多患者中，29例術后經量均較術前明顯減少（P<0.05），而手術前后月經周期及經期比較，差異無統計學意義（P>0.05）。16例貧血患者術后3個月血紅蛋白水平逐漸恢復至正常。

2.4手術前后患者子宮體積的變化 術后子宮體積呈進行性縮小，子宮體積平均縮小28.45%（P<0.05），觀察期間無繼續增大者。

2.5并發癥 全部患者術后均有不同程度的腹部脹痛，3例術后出現輕度下腹疼痛，無需使用止痛藥，持續1～2d后緩解，2例出現術后低熱，最高體溫38℃。無手術并發癥發生。

3討論

對于子宮腺肌病病情較長的患者，徹底去除病灶多選擇子宮切除術，但創傷大，不能滿足再生育要求，并非首選。藥物治療子宮腺肌病近期治療效果明顯，但易復發，且對不良反應和并發癥的處理都具有極大的難度[1]。腹腔鏡下子宮動脈阻斷術聯合病灶切除術以及宮骶韌帶切斷術治療子宮腺肌病是一種安全、有效的治療方法，能較滿意地達到去除病變、保留器官及其功能的目的[2]，能使侵入子宮肌層的內膜異位病灶缺血、缺氧，進而壞死、溶解、吸收，使肌層病灶縮小甚至消失，病灶釋放前列腺素類物質減少，從而使痛經癥狀得到緩解和消失[3]。子宮體積與宮腔面積減小以及病灶壞死使局部雌激素水平及其受體數量減少，有效減少月經量。而由于盆腔側支循環豐富，盆腔臟器不至于缺血壞死。使子宮和卵巢不影響卵巢血供，這種手術方式有利于術后生理功能的恢復。

開腹或腹腔鏡下骶前神經切除術（PSN）及宮骶韌帶切斷術（UNA）均可以治療原發及繼發性痛經目前認為，兩者相比術后疼痛緩解效果近期相似，遠期效果骶前神經切斷術明顯高于宮骶韌帶切斷術。但骶前神經切斷術的手術部位接近重要的血管及腸管、輸尿管，所以手術難度較大，術后的并發癥還包括排便異常主要表現為便秘，尿頻、尿急，陰道發干，甚至出現為乳糜樣腹瀉。目前認為支配子宮的神經是沿著宮骶韌帶到達宮頸處形成多個神經節，并穿過子宮肌層到達子宮內膜的基底層。研究采用腹腔鏡行子宮動脈阻斷聯合宮骶韌帶切斷術治療子宮腺肌病，效果確切，達到了保留子宮及緩解癥狀的目的。本組研究樣本較小，未對卵巢功能進行研究，對于術后的妊娠時間以及妊娠危險率暫無一個較明確的結論，還需要長期的隨訪觀察。

參考文獻：

[1]陳春林，劉萍，呂軍.子宮動脈栓塞術在子宮腺肌病治療中的應用[J].中華婦產科雜志，2002，37（2）：77.

[2]李金芯，洛若愚，廖仕翀.病灶切除術聯合藥物治療子宮腺肌病89例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2011，27（3）：207.

[3]楊紹和.子宮腺肌病致月經過多的病理分析[J].臨床輔助檢查，2008，10（187）：100.

編輯/王海靜