下腔靜脈濾器保護下導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者的圍手術(shù)期護理

摘要：目的 總結(jié)下腔靜脈濾器置入保護下導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成（DVT）的護理方法。方法 回顧性分析19例患者通過下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療下肢DVT的圍手術(shù)期護理措施，包括心理護理、基礎(chǔ)護理及并發(fā)癥觀察。結(jié)果 19例患者均得到有效治療，患肢腫脹消退或減輕，未發(fā)生明顯出血、肺栓塞等并發(fā)癥。結(jié)論 圍手術(shù)期積極、細致、有效的護理，可以促進下腔靜脈濾器置入保護下導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者的康復(fù)。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓形成；下腔靜脈濾器；導(dǎo)管接觸溶栓；圍術(shù)期護理

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是血管外科的常見病和多發(fā)病，并發(fā)癥多，治療護理不當可導(dǎo)致致命性的肺動脈栓塞（PE）或血栓后綜合癥（PTS）。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管介入溶栓在提高溶栓效果的同時顯著降低全身藥物用量而減少了出血并發(fā)癥，并能最大限度保護深靜脈瓣膜，在導(dǎo)管直接溶栓同時置入下腔靜脈濾器能有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。2010年3月～2014年2月，我們對19例下肢DVT患者進行下腔靜脈濾器置入保護下導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，取得了良好的療效，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者19例，男8例，女11例，年齡21～78歲，左下肢14例，右下肢5例，從發(fā)病至入院時間為10h～6d。19例患者中術(shù)后導(dǎo)致DVT7例，外傷致DVT3例，腫瘤致DVT2例，2例為長期臥床患者。主要臨床表現(xiàn)：所有患者均有不同程度的患肢腫脹，疼痛，活動受限。術(shù)前均行彩色多普勒超聲或靜脈造影確診為DVT。

1.2方法 通過數(shù)字減影血管造影（DSA），患者取平臥位，在局部麻醉下經(jīng)健側(cè)大腿根部股靜脈穿刺行下腔靜脈造影，再次明確DVT 診斷，定位雙側(cè)腎靜脈開口位置。隨后用專用推送器將濾器放置在腎靜脈開口以下1～1.5 cm 位置的下腔靜脈，其中臨時性濾器，濾器植入成功后引入5Fr Cobra導(dǎo)管進入患側(cè)，將溶栓導(dǎo)管直接置入血栓閉塞的靜脈腔內(nèi)，盡可能將導(dǎo)管近端置入血栓的近心端后用40萬U 尿激酶通過導(dǎo)管直接注入血栓內(nèi)進行溶栓。患者回病房后，將20～30萬U 尿激酶溶于等滲鹽水50 mL中，經(jīng)溶栓導(dǎo)管3～5 mL/h 持續(xù)微泵泵入，3～5 d 后經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影，判定血管再通滿意后拔除導(dǎo)管。溶栓期間給予低分子肝素鈉皮下注射輔以低分子右旋糖酐等藥物。若為臨時性濾器，2 w內(nèi)取出下腔靜脈濾器。出院前改低分子肝素為華法林（口服），抗凝6個月以上，治療過程中監(jiān)測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）及國際標準化比值（INR），將INR 控制在2.0～3.0。出院后患肢長期穿彈力襪。

1.3結(jié)果 本組患者均成功置入下腔靜脈濾器及溶栓導(dǎo)管，經(jīng)溶栓抗凝治療、積極采取有效的護理措施，5例患者于術(shù)后1 w患肢腫脹完全消退，7例于術(shù)后2 w患肢腫脹逐步完全消退，4例部分消退，另外3例于出院后4 w明顯消退。溶栓治療期間3例出現(xiàn)置管處滲血，經(jīng)加壓包扎或調(diào)整藥物劑量后癥狀消失，未發(fā)生顱內(nèi)出血、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，出院前復(fù)查彩色多普勒超聲，均顯示下腔靜脈段血栓消融，深靜脈血流再通。

2圍手術(shù)期護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 下肢深靜脈血栓患者由于突然發(fā)病，疼痛，再加上導(dǎo)管溶栓術(shù)是新開展的一項技術(shù)，費用較高，患者擔心療效，容易出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼感。護理人員應(yīng)加強心理護理，主動與患者及家屬交流，做好入院宣教，詳細介紹導(dǎo)管溶栓治療術(shù)的優(yōu)點和療效，必要時請手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法，減輕患者心理負擔，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。

2.1.2基礎(chǔ)護理 囑患者絕對臥床休息，床上活動時避免幅度過大，禁止熱敷、按摩患肢，患肢高于心臟平面20～30 cm。戒煙酒，鼓勵患者多飲水，進低脂、富含纖維素的飲食，保持大便通暢。每日同一時間測量患肢及健側(cè)髕骨上緣以上15 cm，髕骨下緣以下10 cm的周徑，做好記錄。在日常生活上給予患者積極的幫助，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。搬運患者時動作輕柔，防止擦傷皮膚以及因搬動而引起血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。

2.1.3術(shù)前準備 配合醫(yī)生做好各項準備工作，如檢查血常規(guī)、肝腎功能、血凝、心電圖等。手術(shù)野備皮，注意穿刺部位有無皮膚疾患、破損或感染。術(shù)前行碘過敏試驗，禁食水4h。訓練患者床上大小便，以適應(yīng)置管后床上排便。準備好術(shù)后所需微量泵、無菌敷料、吸氧裝置、心電監(jiān)護儀等。遵醫(yī)囑使用術(shù)前用藥。

2.2術(shù)中護理 建立通暢的靜脈通道，利于術(shù)中及時給藥。嚴密觀察生命體征，關(guān)注患者的主訴，推注造影劑時，少數(shù)患者會有出汗、咳嗽等癥狀，及時告知醫(yī)生，以排除造影劑過敏反應(yīng)。妥善固定溶栓導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫。

2.3術(shù)后護理

2.3.1一般護理 患者術(shù)后返回病房，與介入室護士就患者的術(shù)中情況及用藥、穿刺部位、皮膚等做好交接。給于氧氣吸入、心電監(jiān)護，觀察神志、生命體征、患肢的末梢血運。

2.3.2傷口及患肢護理 術(shù)后抬高患肢，高于心臟平面20～30 cm。穿刺點予彈力繃帶加壓包扎，穿刺肢體制動8 h，患肢制動，禁止彎曲，蜷縮，防止出血、導(dǎo)管脫出或折斷。觀察患側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況及患者自我感覺變化，每日測量并準確記錄雙下肢髕骨上緣以上15 cm，髕骨下緣以下10 cm的周徑，觀察腫脹消退情況。

2.3.3導(dǎo)管護理 溶栓導(dǎo)管的安全直接關(guān)系以后溶栓治療，故對其護理非常重要。尿激酶是最常用的溶栓藥物，通過導(dǎo)管注射到血栓部位，可以確保局部獲得較高藥物濃度，以保證有效溶栓。導(dǎo)管一般留置3～5 d，但溶栓導(dǎo)管留置部位易發(fā)生滲血、感染、氣體栓塞等可能，且移動導(dǎo)管或床上活動幅度過大等均會造成導(dǎo)管的滑動，甚至脫出。導(dǎo)管護理期間，我們會詳細告知患者及其家屬導(dǎo)管的用途和重要性，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，導(dǎo)管外端用肝素帽封管，經(jīng)導(dǎo)管注射藥物一定要排盡空氣，防止發(fā)生氣體栓塞，3～5 d 后經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影，了解溶栓情況，血管再通滿意后拔除導(dǎo)管，局部加壓包扎6 h。

2.3.4并發(fā)癥觀察及護理 ①出血：DVT 術(shù)后常用的溶栓、抗凝藥物有尿激酶、低分子肝素鈉、華法林等，患者易發(fā)生自發(fā)性出血，表現(xiàn)為皮下出血和內(nèi)臟出血，應(yīng)密切觀察導(dǎo)管置入處有無滲血、出血，觀察有無頭痛、嘔吐等現(xiàn)象，以防腦出血，并注意監(jiān)測凝血功能。本組有3例患者出現(xiàn)置管處滲血，經(jīng)對癥處理和調(diào)整藥物劑量后癥狀消失。②肺栓塞：下肢DVT 單純的導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療雖然能夠迅速有效地溶解血栓，但是也易發(fā)生未完全溶解的血栓從血管壁上脫落，導(dǎo)致肺栓塞的可能。為減少致命性肺栓塞的發(fā)生，我們在導(dǎo)管接觸溶栓前置入下腔靜脈濾器，未見1例肺栓塞的病例。

2.3.5出院指導(dǎo) 健康飲食，多食富含纖維素的低脂食物，戒煙、酒。堅持每日活動，穿醫(yī)用彈力襪，避免長時間站立和行走。規(guī)律服用抗凝藥物，如華法林等，每周查一次血凝，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥量，期間注意出血情況，有情況及時就診。

3結(jié)論

下肢深靜脈血栓形成對患者的生活質(zhì)量影響較大，其早期并發(fā)癥主要是肺栓塞，嚴重者可危及生命。未經(jīng)治療的患者容易發(fā)生PTS，嚴重影響患者生活質(zhì)量。本研究中，術(shù)前通過心理疏導(dǎo)，消除不良心理反應(yīng)，術(shù)中、術(shù)后加強護理觀察，注意患者病情變化，定期與上級醫(yī)生探討護理對策，以確保有效減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者恢復(fù)。

編輯/肖慧