1例尿毒癥自發(fā)性雙側(cè)股四頭肌肌腱斷裂術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練效果研究

尿毒癥合并自發(fā)性股四頭肌腱斷裂較為少見(jiàn)，誘發(fā)病因多為長(zhǎng)時(shí)間血透，造成全身代謝異常，使肌腱組織發(fā)生變性，當(dāng)輕微外力作用于身體即可能導(dǎo)致發(fā)生斷裂。該癥通常采用手術(shù)治療，而術(shù)后的早期康復(fù)訓(xùn)練則是患者關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)的重要手段[1]。我科2013年6月收治了1例尿毒癥合并自發(fā)性股四頭肌腱斷裂，經(jīng)我科實(shí)施系統(tǒng)的早期康復(fù)訓(xùn)練，取得較好成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，37歲，已婚未育，高中文化，本地居民，2010年被確診為慢性腎病-V期，腎功能衰竭，現(xiàn)3次/w行規(guī)律血透，同時(shí)進(jìn)行鈣磷代謝調(diào)節(jié)等治療。患者主訴無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病及傳染性疾病病史、用藥過(guò)敏史。2013年6月7日，患者在行走轉(zhuǎn)身時(shí)，雙下肢突發(fā)劇烈疼痛，伴聲響，且無(wú)法站立，立即至我院就診并收入院。

2 檢查及診斷

入院后查體T：36.5℃ ；P：82次/min； R：19次/min ，BP：165/96mmHg；意識(shí)清，心肺功能正常，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯，無(wú)法伸直雙膝，雙側(cè)肢體感覺(jué)正常，浮簇試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)髕骨上緣均空虛，可觸及肌腱部分?jǐn)嗔选］o助檢查：甲狀旁腺激素2801.4pg/ml；尿酸439umol/L；尿素氮29.01mmol/L；肌酐778.1umol/L；Hb92g/L。放射學(xué)檢查：雙膝關(guān)節(jié)DR：膝關(guān)節(jié)脛骨、腓骨頭骨髓水腫；MRL：雙膝關(guān)節(jié)雙膝關(guān)節(jié)積液、腫脹，雙側(cè)股四頭肌肌腱連續(xù)性中斷。

3 手術(shù)方法

在排除所有手術(shù)禁忌癥后，決定實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉下雙側(cè)股四頭肌腱修復(fù)術(shù)。首先對(duì)患者股四頭肌腱斷端肉芽組織進(jìn)行徹底清除，在雙側(cè)髕骨上極用骨刀切除部分表層皮質(zhì)骨，形成粗糙骨斷面，在每側(cè)髕骨上極至下極打2個(gè)縱向平行骨孔，用2根跟腱線在股四頭肌腱斷端內(nèi)外側(cè)進(jìn)行8字縫合，并穿過(guò)2個(gè)骨孔抽緊打結(jié)，使股四頭肌腱斷端緊密貼合髕骨上極的粗糙骨面，并與髕骨表面殘余骨膜縫合在一起。術(shù)后用長(zhǎng)腿石膏托對(duì)雙膝進(jìn)行伸直位固定[2]。

4 早期康復(fù)訓(xùn)練

4.1術(shù)前功能鍛練 為使患者改變因懼怕疼痛或出現(xiàn)后遺癥等出現(xiàn)的不依從行為，責(zé)任護(hù)士在向患者詳細(xì)講解訓(xùn)練的必要性和動(dòng)作要點(diǎn)的同時(shí)，采取多次細(xì)致的溝通，疏導(dǎo)患者的不良情緒，鼓勵(lì)患者建立戰(zhàn)勝疾病自信心。在取得患者配合后，護(hù)士首先指導(dǎo)患者進(jìn)行輕微的被動(dòng)伸膝動(dòng)作，3次/d，5～10min/次；如果患者可以耐受，可適當(dāng)增加1～2次訓(xùn)練。其次，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈訓(xùn)練，3次/d，5～8min/次；如果患者可以耐受，可適當(dāng)增加1～2次訓(xùn)練。最后，進(jìn)行提踝練習(xí)，各項(xiàng)動(dòng)作練習(xí)以不引起患者關(guān)節(jié)疼痛為標(biāo)準(zhǔn)。

4.2術(shù)后功能訓(xùn)練 術(shù)后返回病室后，立即給予患肢太高，屈曲20°體位，使患者股四頭肌肌腱處于無(wú)張力狀態(tài)，促進(jìn)肌腱與骨的盡快愈合。在患者可以配合、能耐受疼痛的前提下，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、足趾各小關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，3次/d，10～15min/次；術(shù)后第2d，根據(jù)患者反應(yīng)，可增加1～2次訓(xùn)練，20min/次左右；術(shù)后第3d，為防止患者肌肉群發(fā)生廢用性萎縮，開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，3～5次/d，15～20min/次；每次訓(xùn)練要注意患者主訴，出現(xiàn)疼痛加劇需立即停止運(yùn)動(dòng)，本例患者由于年輕，且配合意識(shí)較為積極，未出現(xiàn)中途停止訓(xùn)練現(xiàn)象。至 4w后患者拆除石膏，為進(jìn)一步改善股四頭肌等長(zhǎng)伸縮功能，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)，防止關(guān)節(jié)粘連，開(kāi)始實(shí)施CMP輔助訓(xùn)練計(jì)劃[3]。在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，其初期角度應(yīng)在20～30°，4w后達(dá)到90°；設(shè)備運(yùn)行速度初期保持在往返1w 30s，視患者耐受情況逐漸增加，訓(xùn)練頻率以2～3h/d為宜。如訓(xùn)練后發(fā)生腫脹，可用冰塊冷敷15min。至第6w開(kāi)始增加膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)和股四頭肌肌力鍛煉。并根據(jù)患者情況增加拄拐行走或攙扶行走。第8w起開(kāi)始實(shí)施離拐行走，首先從扶床行走開(kāi)始，逐漸增加行走范圍，此過(guò)程，護(hù)士要全程陪護(hù)，一方面鼓勵(lì)患者提高自信心，積極配合訓(xùn)練，另一方面，要保證患者安全，以防發(fā)生意外跌倒。

5 結(jié)果

本案例手術(shù)過(guò)程順利，未出現(xiàn)術(shù)中大出血等危險(xiǎn)癥狀，術(shù)后未出現(xiàn)感染等合并癥，切口愈合良好。經(jīng)術(shù)前、術(shù)后功能訓(xùn)練，患者術(shù)后第56d實(shí)現(xiàn)自主行走，術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者膝功能恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)屈伸度可達(dá)到90°，股四頭肌肌力達(dá)到Ⅲ級(jí)，能自主完成正常速度的行走，可自主走完5層樓梯，無(wú)明顯疼痛現(xiàn)象。

6 討論

本例患者進(jìn)行了近4年的規(guī)律血液透析，這使其全身代謝系統(tǒng)發(fā)生了較大的變化，從其入院輔助檢查中可以看出，患者存在繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)及輕微的代謝酸中毒，由此導(dǎo)致患者維生素D缺乏、Ⅳ型膠原蛋白異常，以致肌腱彈性組織變性，組織彈性降低，脆性增大，因而發(fā)生自發(fā)性雙側(cè)股四頭肌肌腱斷裂。尿毒癥患者合并自發(fā)性雙側(cè)股四頭肌肌腱斷裂后，會(huì)出現(xiàn)較為劇烈的疼痛感覺(jué)。而進(jìn)行手術(shù)修復(fù)后，其恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，這些問(wèn)題均會(huì)導(dǎo)致患者自主關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受到局限，使關(guān)節(jié)內(nèi)部組織發(fā)生廢用性損傷，從而影響膝關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重的則會(huì)造成不可逆的下肢活動(dòng)能力阻滯，使患者生活品質(zhì)降低。康復(fù)功能訓(xùn)練是使尿毒癥患者膝關(guān)節(jié)盡快恢復(fù)功能的重要手段。但是，由于患者對(duì)此認(rèn)知不足，加之運(yùn)動(dòng)又會(huì)引發(fā)一定程度的痛感，往往對(duì)訓(xùn)練產(chǎn)生恐懼，害怕疼痛加劇或引發(fā)不良后果，從而拒絕訓(xùn)練，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練人為性延遲，給術(shù)后預(yù)后帶來(lái)不利影響[4]。本研究采用了系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練法，在術(shù)前即開(kāi)始實(shí)施預(yù)訓(xùn)練，同時(shí)輔之以細(xì)致的心理疏導(dǎo)，消除患者的心理壓力，使其能積極配合訓(xùn)練。術(shù)后則采用循循漸進(jìn)的訓(xùn)練法，從最簡(jiǎn)單的動(dòng)作開(kāi)始直至使用設(shè)備輔助訓(xùn)練，不僅降低了患者的疼痛感，還使其每天度可以感受到訓(xùn)練帶來(lái)的效果。本研究數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)后第56d即實(shí)現(xiàn)了自主行走，由于的研結(jié)論，說(shuō)明系統(tǒng)的具有人性化的康復(fù)訓(xùn)練易于患者接受，并可以獲得更佳的治療收益。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/蘇小梅