病案信息工作對三級綜合醫院評審的影響

摘要：為了保證醫院的醫療質量和安全，維持其可持續發展，醫院評審不失為一種有效的監督管理手段。通過評審不僅可以加強醫院管理，全面提高管理水平，還能使患者的利益得到最大化保障。根據衛生部于2011年頒布的《三級綜合醫院評審標準》中有關病案信息的19條要求，條款的責任人包括急診科、臨床科室和病案科，而住院病案信息則是醫院統計相關指標的主要數據來源。

關鍵詞：病案；醫院評審；統計信息

為了加速醫院管理的規范化、促進其內涵質量的提升，等級醫院評審工作必須建立一個全方位、系統的、多角度的評價體系，應該包括醫院的公益性、患者的安全、醫院的管理、醫療質量與管理、護理質量與管理、醫療服務六大方面。《三級綜合醫院評審標準（2011版）》（以下簡稱《標準》）中的統計學指標大部分與病案相關，如下解釋：

1與病案管理相關的指標

在《標準》中，影響醫院評審工作的條例主要有19條，以下主要選取8條：

1.1根據衛生行政部門和《統計法》的相關規定，醫院的各種數據報告必須真實可靠，具體包括運行基本狀況、臨床用藥、醫療技術、診療信息等工作信息，由此可見病案信息對于醫院數據的提取和管理至關重要。

1.2對于\"臨床路徑\"的病例，監測范圍必須包括診療效果、再手術率、再住院率、平均住院日、并發癥、合并癥等。對于符合臨床路徑標準的患者達到入組率大于等于50%，入組完成率大于等于70%。病案統計部門應提供這一標準所列出的相關指標，否則會影響醫院對臨床科室病種的有效判斷。在當前的公立醫院改革中，臨床路徑工作的開展對患者安全、醫院綜合質量而言都至關重要，良好的開展實施可以提供有效的工作模式，一方面能夠降低患者的醫療費用，減少平均住院日，另一方面利于患者積極主動地配合治療，獲取最佳醫療服務。

1.3衛計委要求的監控手段是單病種管理，在從科室考核向病種管理轉變的過程中，當前醫院的單病種由之前的6個增加到18個，手術增加到18類，由病案統計部門管理單病種數據。

1.4對于病案的管理和使用，要制定和完善相關的制度和流程，對醫護人員進行培訓，加強病案信息的規范化管理以利于醫院的長遠發展。

1.5制定病歷書寫規范相關制度，分為門診、急診和住院三類，病案科、臨床各科、質量管理部門必須監督檢查病歷書寫，必要時提出相關建議，并對問題提出改革措施。

1.6尊重每一位患者，對住院的患者建立個人病歷和唯一的索引，包括患者姓名、性別、年齡、身份證號、病史等，這樣可以通過每位患者獨一無二的病案號搜索到自己的相關就診記錄，為患者就診提供便利，這對病案統計部門提出了更高要求。

1.7對于住院病案首頁，三級醫師必須簽字，并且列出該患者與本次治療相關的診斷與手術、操作名稱。在首頁的診斷必須填寫完整和準確，其中主要的疾病診斷、主要手術、操作等必須符合衛計委與國際疾病分類的要求。

1.8醫院應該加強對病案及信息安全的保護，應該建立應急預案機制。必須配備防火、防盜、防濕、防高溫、防塵等設施，消防器材必須符合消防安全規范。對病案科的工作人員應定期進行消防知識的培訓與實踐練習，應了解應急預案和處置流程。科室應該有專門工作人員進行定期檢查，負責安全管理，及時處理發現的問題及隱患。

2與日常統計學相關的指標

2.1病案科提供的主要指標 ①年住院患者例數、出院患者例數、實際占用床日；②住院死亡患者例數與出院例數；③住院手術例數、死亡例數；④危重搶救例數、死亡例數；⑤惡性腫瘤在手術前診斷與術后診斷符合例數；⑥出院患者平均的住院日；⑦床位的平均工作日；⑧床位使用率；⑨新生兒患者的住院死亡率；⑩床位的周轉次數；○11住院后主要手術的總例數、死亡例數、2w～1個月內再住院例數；○12平均住院日和住院費用；○13單病種的質量指標；○14重癥醫學（ICU）質量監測指標等。

2.2可從其他部門獲得的指標 由于工作流程不同，各種統計數據的獲得途徑就不同，所以每個醫院都應該建立一個信息統計的匯總總站，這樣才會避免數據對頭的發生。其它部門提供的指標主要包括：①體檢中心、急診科、門診辦公室分別提供的年體檢人數、年急診人數、年門診人數；②各個手術科室提供的年門診手術例數；③急診科提供的危重搶救例數、死亡例數；④各個病區提供的住院患者壓瘡發生率和嚴重程度；⑤各個病區提供的手術后敗血癥；⑥各個病區提供的輸血或者輸液反應率；⑦各個病區提供的因為用錯藥而引起的患者死亡率；⑧各個病區提供的醫院內跌倒或者墜床事件發生率及危害程度；⑨各個病區提供的呼吸機相關肺炎發病率；⑩各個病區提供的血管導管相關血流感染率等。

3結論

三級綜合醫院的評審可作為國家衛生相關部門、人民群眾評價一所醫院的好壞的參考，這項工作首先需要醫院領導班子有足夠的決心，相關工作人員有信心，其次醫院自身應該規范并改進自己的管理制度和醫療質量。醫院的等級評審和其自身整體條件的改善是一個相輔相成、相互促進、雙向互動的過程。信息提供不是醫院某一個科室的責任，而是每一位成員共同的責任。在醫院評審的工作上，病案統計部門至關重要，不僅要向醫院和衛計委及時提供新信息，如主要手術、單病種控制、住院患者的主要疾病等，而且要提取并整理好各種信息，以備醫院決策使用。所以，醫院的領導班子應該對病案統計部門的管理和配制高度重視，提高患者病歷的質量，并將病歷質量歸入管理考核制度之中。

通過等級評審醫院可以全面提高自身的管理水平，精簡管理程序，大大提高管理效率，最終使患者的利益最大化。

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編輯/申磊