結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)吻合口漏1例的護(hù)理

摘要：目的 探討結(jié)腸癌手術(shù)后吻合口漏的護(hù)理措施和臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 通過個(gè)案護(hù)理，針對(duì)疾病特點(diǎn)，在護(hù)理過程中注意觀察病情變化，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，同時(shí)細(xì)致地做好患者的心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、早期活動(dòng)指導(dǎo)、引流管護(hù)理、造瘺口護(hù)理及健康指導(dǎo)。結(jié)果 患者術(shù)后經(jīng)過給予靜脈補(bǔ)液消炎，化痰，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療及護(hù)理后，經(jīng)腸道內(nèi)造影證實(shí)吻合口漏均完全愈合，患者一般情況穩(wěn)定。結(jié)論 通過對(duì)該病例的護(hù)理，我們認(rèn)識(shí)到針對(duì)疾病特點(diǎn)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，患者病情得到緩解和改善。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸癌；吻合口漏；護(hù)理

吻合口漏是結(jié)腸癌術(shù)后較常見的并發(fā)癥。近年來隨著生活水平的提高，結(jié)腸癌的發(fā)病率也明顯增高，相應(yīng)的吻合口漏的發(fā)生率也漸漸增加。因此，結(jié)腸癌術(shù)后吻合口漏的防治和護(hù)理是非常值得研究和探討的。我院于2013年6月5日收治結(jié)腸癌患者1例，行橫結(jié)腸癌根治術(shù)后有吻合口漏并發(fā)癥，術(shù)中行盲腸造瘺，回腸造瘺，胃造瘺及吻合口后壁引流，術(shù)后經(jīng)護(hù)理，吻合口漏均完全愈合，患者一般情況穩(wěn)定。現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)，為以后吻合口漏的防治和護(hù)理提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

患者女，69歲，入院前2個(gè)月無明顯誘因下大便次數(shù)增多，3～4次/d，自覺左側(cè)腹隱痛，有腹脹，近15d來反復(fù)出現(xiàn)便血5～6/d，來我院門診行腸鏡檢查示：距肛門口60cm粘膜可見一新生物突出腸腔內(nèi)，呈菜花狀，大小約據(jù)腸腔3/5，腫塊表面污穢，質(zhì)脆，觸之易出血，門診擬\"降結(jié)腸占位\"收入院。患者入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，結(jié)腸病理診斷：腺癌。患者無手術(shù)禁忌證后于2013年6月5日在全麻下行橫結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后予以靜脈輸注消炎止血藥物支持治療，患者術(shù)后第4d恢復(fù)肛門排氣而拔出胃管并開放飲食，期間患者均無特別不適主訴。術(shù)后第7d晚上患者訴上腹部飽脹感，于第2d出現(xiàn)嘔吐，量較多，為胃內(nèi)容物及膽汁樣液體，囑改為少量多餐流質(zhì)飲食，一直到術(shù)后第11d，患者一直1次/d嘔吐，均為胃內(nèi)容物及膽汁樣液體，術(shù)后第12d上午給予胃腸減壓，引流出1500ml左右膽汁樣液體，行口服碘水動(dòng)態(tài)消化道造影，顯示曲式韌帶處梗阻，考慮曲式韌帶附近粘連性機(jī)械性梗阻，在征得家屬同意后與2013年6月18日再次行剖腹探查術(shù)，術(shù)中確定為吻合口漏，術(shù)中行盲腸造瘺，回腸造瘺，胃造瘺及吻合口后壁引流，術(shù)后經(jīng)過給予靜脈補(bǔ)液消炎，化痰，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療及護(hù)理后，經(jīng)腸道內(nèi)造影證實(shí)吻合口漏均完全愈合，患者一般情況穩(wěn)定。

2護(hù)理

2.1密切觀察病情變化 及時(shí)巡視病房觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，疼痛有無減輕、嘔吐及腹脹有無緩解、肛門排氣與排便是否恢復(fù)，觀察患者嘔吐物、排出物及引流液的顏色、性質(zhì)、量，觀察患者水、電解質(zhì)失衡糾正情況，監(jiān)測(cè)體溫，4次/d。

2.2做好基礎(chǔ)護(hù)理 給患者取半坐位，以促進(jìn)感染局限、減輕疼痛。由于患者禁食，每天至少口腔護(hù)理2次，給老年患者按摩骨突處，以防壓瘡。患者嘔吐時(shí)及時(shí)清除嘔吐物，保持床單位的清潔，避免不良刺激等。

2.3心理護(hù)理 結(jié)腸腫瘤術(shù)后，患者身體不適、切口疼痛和生活不能自理，使患者產(chǎn)生焦慮心理，后又有吻合口漏并發(fā)癥的發(fā)生并伴有嘔吐等現(xiàn)象，患者更易出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒，對(duì)術(shù)后恢復(fù)缺乏信心。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道吻合口漏的發(fā)生率是4.02～7.54%，不會(huì)帶來比較嚴(yán)重的后果。

2.4環(huán)境護(hù)理 為患者營(yíng)造一個(gè)適宜、整潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，給患者以舒適的感覺，是護(hù)理工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在給患者換藥、會(huì)陰擦洗時(shí)注意遮擋，避免暴露患者的隱私。合理安排治療和給藥時(shí)間，保證患者的休息與睡眠。

2.5營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 合理營(yíng)養(yǎng)是增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的關(guān)鍵。術(shù)后1w患者胃腸功能尚未完全恢復(fù)，在應(yīng)用廣譜抗生素加強(qiáng)抗炎治療的同時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，按醫(yī)囑輸入腸外營(yíng)養(yǎng)，并按計(jì)劃勻速輸入。對(duì)患者進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，保持成形軟便。術(shù)后2～3d進(jìn)流質(zhì)，逐漸過渡， 即水、無渣流質(zhì)；5～6d后進(jìn)半流質(zhì)， 即少渣、低纖維半流質(zhì)； 2w后進(jìn)低纖維軟食，之后則可以進(jìn)行普食。少量多餐，多食蔬菜水果。

2.6早期活動(dòng)指導(dǎo) 患者早期活動(dòng)可保持全身肌肉的正常張力，從而促進(jìn)組織細(xì)胞的新陳代謝及血液循環(huán)；可以增加肺的通氣量，有利于氣管分泌物的排出，以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生；多作下肢活動(dòng)，可促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓的發(fā)生；早期離床活動(dòng)能促使腸蠕動(dòng)早日恢復(fù)，減少腹脹，增進(jìn)食欲，促進(jìn)排便通暢；還有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生；從精神與心理方面上看，早期離床活動(dòng)，盡管會(huì)出現(xiàn)一些軟弱無力，或切口疼痛，但\"站起來了\"、\"下床走了幾步\"的實(shí)踐，能增強(qiáng)患者建立手術(shù)后可以恢復(fù)正常的信念，加之離床活動(dòng)后的輕度疲倦，可以解除緊張，焦虛、精神集中于疼痛的狀態(tài)，上床后一般能安穩(wěn)的休息或入睡。早期鼓勵(lì)患者床上翻身，活動(dòng)肢，體術(shù)后第1d、第2d根據(jù)病情許可即鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，活動(dòng)要循序漸進(jìn)，按床上活動(dòng)、坐起活動(dòng)、床邊活動(dòng)順序進(jìn)行，并根據(jù)患者情況逐步增加活動(dòng)時(shí)間與幅度。

2.7各引流管的護(hù)理 妥善固定吻合口上下引流管，防止滑脫，叮囑患者翻身活動(dòng)時(shí)用手輕輕扶住引流管，并與患者同步移動(dòng)，忌用力過度牽拉，防止引流管扭曲、脫落，確保引流通暢。給予生理鹽水進(jìn)行間持續(xù)低負(fù)壓沖洗，以沖洗干凈為原則，定時(shí)順向擠壓引流管，防止糞便堵塞。每天嚴(yán)密觀察引流液的性狀、顏色和流量，并準(zhǔn)確記錄，每天更換引流袋。若引流出大量氣體，則應(yīng)注意開放引流袋排氣；若出現(xiàn)引流液較沖洗液慢且少，應(yīng)考慮引流管堵塞，用 50 ml針筒自引流管逆行脈沖式?jīng)_洗。沖洗后可加用0.5% 的滅滴靈并保留一段時(shí)間，可加強(qiáng)控制感染。

2.8 各造瘺口的護(hù)理 觀察造瘺口有無異常，結(jié)腸造口一般于術(shù)后2～3d，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開放，造口開放前應(yīng)觀察腸斷有無回縮、出血、壞死等現(xiàn)象；保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔腸造口黏膜及周圍皮膚；術(shù)后早期勤換藥，腸管周圍用幾士林紗布保護(hù)，直至切口完全愈合；指導(dǎo)患者自我護(hù)理造口，采用示范的形式參與自我護(hù)理。護(hù)理時(shí)讓患者觀看全過程1～2次，到獨(dú)立操作1～2次，以確保患者在出院前能完全自我處理造口為止。

3討論

吻合口漏是結(jié)腸癌手術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是死亡的主要原因，發(fā)生因素很復(fù)雜，各種手術(shù)方法都不能保證不出現(xiàn)口漏，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，約4.02～7.54%的發(fā)生率，其中1/3的患者因此而死亡。結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏往往是由于多種因素造成的，其發(fā)生與術(shù)前腸道的清潔度，術(shù)中操作欠妥，引流物放置不妥，吻合口的吻合質(zhì)量，吻合口張力過大，術(shù)后吻合口的血供以及術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況等多種因素有關(guān)。臨床護(hù)理人員要對(duì)吻合口漏的發(fā)生原因和治療原則有必要的了解，在巡查和護(hù)理工作中及早發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)并通知醫(yī)生。

結(jié)腸癌手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生對(duì)醫(yī)生和患者都產(chǎn)生很大的壓力。因此，吻合口漏重在預(yù)防，盡量避免吻合口漏的發(fā)生。

總之，吻合口漏是大腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，標(biāo)準(zhǔn)合理的吻合要求是：吻合口血供充足、吻合口無張力、吻合口縫合適當(dāng)。為避免結(jié)腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生，擇期手術(shù)應(yīng)作好充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)中操作應(yīng)特別仔細(xì)，充分減壓引流，保證腸管血供與吻合口無張力。另外護(hù)理人員要做好細(xì)致耐心的解釋工作，盡量減少因?yàn)闇贤▎栴}而引發(fā)相關(guān)臨床護(hù)患糾紛 扎實(shí)細(xì)致的臨床基礎(chǔ)護(hù)理工作，良好的細(xì)心和責(zé)任心，有效的引流管及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理治療，可增加結(jié)腸癌術(shù)后吻合口漏患者的臨床受益，減少死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Defloor T.The risk of pressure sores：a conceptual scheme[J].J Clin Nurs，1999，8（2）：206-216.

[2]楊利霞.38例腸梗阻患者的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2013，11（3）：705-706.編輯/申磊