胎盤植入的產前超聲診斷及其影響因素研究

摘要：目的 評價胎盤植入產前超聲診斷效用，探討影響診斷效用因素，為提高診斷效率提供經驗借鑒。方法 回顧性分析確診胎盤植入病例41例臨床資料，統計產前超聲診斷正確者與錯誤者危險因素、征象、超聲診斷情況，進行因素分析。結果 41例患者，子宮內膜損傷31例（73.81%）、前置胎盤8例（19.05%）、瘢痕子宮11例（26.19%）、漩渦形成15例（35.71%）、胎盤后間隙消失12例（28.57%）、局部子宮肌層菲薄7例（16.67%）、子宮前壁13例（30.95%）、超聲質量優17例（40.48%）、醫師工齡≥10年13例（30.95%）、孕齡≥27+w 21例（50.00%），以上因素除孕齡外均成為影響超聲診斷正確與否的相關因素（P<0.05）；子宮內膜損傷、前置胎盤、超聲質量優、醫師工齡≥10年為診斷正確獨立影響因素。結論 產前超聲診斷胎盤植入準確率仍不盡如人意，應在篩選胎盤植入超聲直接、間接聲像基礎上，重點關注有子宮內膜損傷史、前置胎盤者，針對可疑者，復查時應盡量任用經驗豐富醫師診斷，提高超聲成像質量，有助于提高診斷符合率。

關鍵詞：胎盤植入；產前超聲；影響因素

胎盤植入是一種常見的妊娠并發癥，國內發病率約為1/2500～1/7000，國外約為1/540～1/93000，近年來，隨著剖宮產后二次妊娠率與流產率的上升，其發病率呈上升趨勢[1]。胎盤植入是產后大出血高危風險因素，增加感染、瘺管形成、凝血、腎衰竭等嚴重并發癥發生風險，病死率可達7%以上，嚴重威脅孕婦與胎兒生命安全[2]。胎盤植入病理機制尚不明晰，但從生理學機制來看，呈漸進性變化，為產前診斷提供了條件[3]。產前診斷對于改善胎盤植入孕婦與嬰兒預后非常關鍵，是選擇保守或手術治療的重要依據[4]。超聲使用方便、操作簡單、實時、費用低廉，在基層應用極廣，是一種較為理想的胎盤植入產前篩查、診斷技術，但現階段其診斷準確率仍不理想，漏診、誤診率較高[5]。本次研究就胎盤植入的產前超聲診斷及其影響因素進行探討，總結診斷經驗。

1資料與方法

1.1一般資料 預見性收集2010年1月～2013年8月，我院收治確診的胎盤植入孕產婦41例。納入研究時，年齡22～35歲，平均（27.1±4.2）歲；孕齡25～35w，平均（27.0±2.4）w；單胎妊娠。有人工流產、刮宮、宮內感染、生育史等子宮內膜損傷史患者31例；合并有前置胎盤、陰道出血8例；合并瘢痕子宮者11例。納入標準：①均經B超檢查，懷疑有胎盤或胎兒異常；②均經產后或病理確診；③臨床資料均完整；④均為初次檢查；⑤研究工作取得家屬支持與配合。

1.2方法 檢查前排除有相關禁忌者，嚴格篩選。檢查前告知相關注意事項，減輕患者緊張情緒。協助患者取仰臥位，選用菲利普HDI11【改為西門子Sequoia 512】多功能彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0MHz，探頭涂抹耦合劑，腹部超聲連續掃查，依次掃查胎兒頭部、四肢、胸腹等處，檢查胎盤血流情況，常規產檢掃查過程，發現胎盤可疑征象，確認胎盤位置、厚度、形態，記錄回聲特點、胎盤與子宮壁關系，換彩色多普勒模式，觀察胎盤及其周圍血供情況。

1.3診斷標準 ①胎盤植入診斷標準：？訩陰道分娩或剖宮產，胎盤不能自行剝離，徒手剝離見胎盤局部或全部與子宮壁粘連，胎盤面粗糙、不完整，病理檢查底蛻膜缺失；？訪子宮全切或次切除時，見絨毛侵入肌層；？訫子宮全切或次切，發現絨毛侵入漿膜層甚至周圍組織器官[2]。②超聲質量：？訩顯示清晰，胎盤結構與周圍結構層次清晰，可見胎盤內部細微結構，清晰度優；？訪顯示一般，胎盤結構與周圍結構可區分，內部結構依稀可見，但內部細微結構不可見，良好；？訫顯示欠佳，胎盤與周圍結構模糊，層次不清[2]。

1.4統計學處理 所有資料數據均應用SPSS18.0軟件處理，以均數±標準差（x±s）表示計量資料，以數（n）與率（%）表示計數資料，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1檢查結果 41例患者中，12例產前超聲確診，占29.27%。

2.2 影響超聲診斷因素 41例患者，超聲診斷正確12例、錯誤29例，相關因素（正確例數與百分比、錯誤例數與百分比，P值）：①子宮內膜損傷，正確12（100.00），錯誤19（65.52），P=0.02；②前置胎盤，7（58.33），1（3.45），0.00；③瘢痕子宮，11（26.19），6（50.00），5（17.24），0.03；④漩渦形成，15（35.71），10（83.33），5（17.24），0.00；⑤胎盤后間隙消失，12（28.57），9（75.00），3（10.34），0.01；⑥局部子宮肌層菲薄7（16.67），5（41.67），2（6.90），0.00；⑦子宮前壁，13（30.95），7（58.33），6（20.69），0.02；⑧超聲質量優，17（40.48），9（75.00），9（31.03），0.01；⑨醫師工齡≥10年，13（30.95），8（75.00），5（17.24），0.00；⑩孕齡≥27+w，21（50.00），9（75.00），12（41.38），0.05；除孕齡外，其它因素均成為產前超聲診斷胎盤植入正確與否影響因素（P<0.05）。

2.3相關因素logistic回歸性分析 對上文所得相關因素進行賦值，\"有\"賦值1，\"無\"賦值2，以此為自變量，\"診斷正確\"為因變量，行logistic回歸性分析，結果顯示子宮內膜損傷（β=4.21，OR=1.53，2=5.81，P=0.01）、前置胎盤（β=13.19，OR=16.91，2=29.21，P=0.00）、超聲質量優（β=5.76，OR=2.42，2=7.77，P=0.01）、醫師工齡≥10年（β=8.99，OR=4.35，2=10.32，P=0.00）為診斷正確獨立因素。

3討論

近年來產檢普及率越來越高，胎盤植入產前篩查例數逐漸上升，但明確診斷率仍不如人意，產前超聲診斷符合率約為6%～43%[2，4-6]。胎盤植入典型聲像為：①直接聲像：子宮結合帶模糊，子宮肌層異常強化，子宮漿膜層模糊，膀胱漿膜層信號消失或強化；②間接征象：胎盤局部外膨出改變，胎盤內血管增多、增粗，下部子宮膨脹，胎盤信號不均，胎盤下方子宮肌壁變薄。但應注意的是，這些征象均無明確的診斷劃分界限，部分正常妊娠者也可伴有以上一種甚至多種直接、間接聲像，超聲質量、醫師經驗均影響診斷效用[4]。

本次研究中，超聲質量優、醫師工齡≥10年成為產前超聲診斷胎盤植入正確獨立因素。超聲質量是多種因素共同作用的結果，其中孕產婦身體條件與腹腔環境起主要作用，儀器設備功能與參數、醫師經驗技術起次要作用。有研究表明，肥胖、羊水較少、腸道內氣體較多、胎盤位于子宮后壁孕婦若合并胎盤植入診斷符合率較低[3，5]。胎盤植入病情決定采取何種方式治療，部分患者無需終止妊娠，因此明確胎盤植入病情非常重要。筆者建議，對于懷疑胎盤植入者，可任用經驗更豐富的醫師復查，采取腸道保護等措施提高超聲聲像質量，或聯合MRI等方法診斷，提高診斷符合率。

本次研究中，前置胎盤、子宮內膜損傷均成為診斷正確獨立因素。針對伴有以上兩種因素懷疑胎盤植入者，醫師一般較為重視，檢查更細致，如增加掃查次數，聯合會診，有助于提高診斷效率。

綜上所述：產前超聲診斷胎盤植入準確率仍不盡如人意，診斷效率易受超聲檢查質量、醫師經驗水平影響；診斷應關注胎盤植入典型超聲，包括直接征象、間接征象；針對有重大子宮內膜損傷史、前置胎盤者，應提高警惕；針對無法確診者，可選用經驗更豐富醫師診斷，必要時聯合MRI等其它技術確診。

參考文獻：

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[3]方明悌.胎盤附著位置與胎盤遷移的相關性研究[D].安徽：安徽醫科大學，2013：33-45.

[4]曹莉.胎盤植入18例產前超聲回顧性分析[J].中國誤診學雜志，2011，11（22）：5461-5462.

[5]楊帆，楊太珠.胎盤植入的產前超聲診斷[J].華西醫學，2005，20（3）：613-615.

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編輯/申磊