超高齡股骨頸骨折患者人工髖關節置換圍手術期處理

摘要：目的 總結超高齡股骨頸骨折患者人工髖關節置換的圍手術期處理方法及療效。方法 2008年10 月～2013 年10月對20例股骨頸骨折的超高齡患者（年齡≥86歲），采用有效的圍手術期綜合處理和人工髖關節置換手術。結果 20例患者均安全渡過圍手術期，術后早期出現并發癥6例。結論 個體化的圍手術期綜合處理是超高齡股骨頸骨折患者人工髖關節置換手術的有效保障。

關鍵詞：超高齡；股骨頸骨折；髖關節置換術；圍手術期

2003年10 月～2013 年10月對20例股骨頸骨折的超高齡患者（年齡≥86歲） ，采用有效的圍手術期綜合處理和人工髖關節置換手術，所有患者均安全渡過圍手術期，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組20例，男9例，女11例，年齡86～103歲，平均90.5 歲。骨折類型： 新鮮骨折16例，陳舊骨折4例。GardenIII型8例，GardenIV型12例。合并疾病：入院輔助檢查提示各系統功能異常共16例，其中單臟器功能異常9例，二個臟器功能異常5例，3個或3個以上臟器功能異常2例，受損器官為心血管、肺、肝、胃腸、腎、腦、前列腺等。

1.2術前處理

1.2.1術前患者行全身檢查，詳細采集現病史及既往史。除住院常規檢查外，針對性完善其它專項檢查，如：動態心電圖、心臟彩超、腹腔臟器彩超、顱腦MRI、動脈血氣分析、肺功能檢測等。綜合分析患者各項臨床指標，評估患者健康狀況及手術耐受程度。入院后及時進行心理指導，消除患者恐懼不安情緒，樹立康復信心。

1.2.2及時請相關內科及麻醉科會診，指導治療，評估病情；相關檢查安全指標：高血壓患者血壓<160/90 mmHg，腦卒中史患者血壓需保持穩定，防止血壓過低出現再梗塞，血壓過高出現再出血情況發生；正規胰島素治療控制圍手術期血糖，術前空腹血糖控制在8 mmol/L以下；練習吹氣球等改善肺功能，動脈血氣分析PaO2>60 mmHg，PaCO2<45 mmHg，FEV1/FVC%>70%；加強營養、糾正貧血，血紅蛋白達到100g/ L，血漿白蛋白達到30g/L以上，如貧血、低蛋白血癥較重必要時行輸血、輸蛋白糾正。

1.2.3常規予以抗骨質疏松治療，口服鈣劑及骨化三醇膠囊、鼻噴鮭魚降鈣素鼻噴劑、阿侖膦酸鈉等治療；監測患者凝血功能、D-二聚體、纖維蛋白原降解產物等，了解患者凝血功能情況；抗凝治療，術前評估有無臟器出血風險，如無臟器出血風險均常規使用低分子肝素皮下注射抗凝治療，并于術前24 h停用，如既往有腦出血等病史則禁用抗凝治療，并囑患者加強下肢肌肉等長收縮，促進血液循環；有吸煙嗜好患者全部囑其停止吸煙；保持腸道通暢，防止大便干結，術前12 h予以清潔灌腸，防止麻醉后腸道松弛排出腸道宿便。

1.3手術方法 采用腰硬聯合麻醉或氣管插管全身麻醉。術前30 min常規使用頭孢類廣譜抗生素（頭孢皮試過敏者使用克林霉素）預防感染。手術入路：采用改良前外側切口，切口長度半髖關節置換組為10～14cm，全髖關節置換組為12～16 cm。手術方式：人工全髖關節置換5例，人工半髖關節置換15例。術中正確選用假體大小、型號，準確把握假體安裝方位。切口內置負壓引流管。手術時間半髖關節置換組為30～45 min，全髖關節置換組為45～70 min。輸血量：5例全髖關節置換術中均輸濃縮紅細胞2～4 U，2例半髖關節置換術后輸濃縮紅細胞2 U。

1.4術后處理 術后防旋鞋固定患肢于外展中立位。術后24 h內使用抗生素預防感染，必要時不超過48 h；術后10 h開始使用抗凝藥物；心電監護+指脈氧監測至少24 h，持續低流量吸氧，保持血氧飽和度96%以上；術后繼續保持血壓穩定，胰島素控制血糖，術后保持空腹血糖控制在10 mmol/L以下，以免血糖過高影響術口愈合；密切監測電解質情況，及時糾正電解質紊亂；麻醉恢復后即開始行踝泵訓練及下肢肌肉等長收縮鍛煉，嚴密觀察患者意識、言語、活動等情況，防止心腦血管疾病發生或發展；術后第2 d半坐臥位，加強拍背，促進排痰；半髖關節置換組術后4～7 d助行器輔助下下床行走，全髖關節置換組術后1 w左右助行器輔助下床，患肢部分負重，囑患者術后禁止做下蹲、盤腿、坐矮凳等動作。

2結果

全部患者均安全渡過手術期。無血管、神經損傷。術后出現早期并發癥3例，其中1例95歲男性患者于術后當日發生急性左心衰伴肺水腫，搶救有效；1例90歲女性患者術后發生腦梗塞，手術對側肢體功能下降，及時請神經內科會診后，病情明顯好轉；另有1例98歲男性患者于術后當日發生急性肺栓塞，予以對癥治療，溶栓、抗凝等處理后，患者痊愈出院。20例患者于術后4～14 d助行器輔助下下床行走。

3討論

隨著社會老齡化人群的日益增多，超高齡股骨頸骨折的患者越來越多。高血壓、心臟病、糖尿病或偏癱等全身性疾病在超高齡患者中尤為多見，患者外傷后如長期臥床將極易出現墜積性肺炎、褥瘡等多種并發癥[1]。人工髖關節置換術可達到解除髖關節疼痛、改善關節活動的目的，可早期下地活動，減少長期臥床的并發癥的優點[2]。

3.1術前準備 術前加強管理，提高手術耐受能力。患者術前多伴有髖關節劇烈疼痛，可使用皮膚牽引帶牽引固定患肢緩解疼痛；常規予以抗骨質疏松治療、根據患者情況選擇性抗凝治療，早期預防血栓形成；及時、有效治療基礎疾病，加強臥床期間護理工作，綜合評估機體對手術及麻醉的耐受情況。超高齡老人人工髖關節置換手術指征：符合身體重要器官的7項安全標準[3]：①全身無活動性感染灶；②無精神障礙，能配合治療；③關節周圍肌肉肌力IV級IV級以上；④同側膝、踝、足無明顯畸形和功能障礙；⑤無嚴重骨質疏松癥；⑥血紅蛋白>100 g/L；⑦血漿白蛋白>30 g/L。高血壓患者血壓需<160/90 mmHg，腦卒中史患者血壓需保持穩定，防止血壓過低出現再梗塞，血壓過高出現再出血情況發生；正規胰島素治療控制圍手術期血糖，術前空腹血糖控制在8 mmol/L以下[4]；練習吹氣球等改善肺功能，動脈血氣分析PaO2>60 mmHg，PaCO2<45 mmHg，FEV1/FVC%>70%。

3.2手術方式選擇 超高齡股骨頸骨折患者行人工髖關節置換手術需由經驗豐富的麻醉醫師協助術中麻醉管理，并由經驗豐富的骨科醫生完成手術操作，以減少麻醉與手術時間，減少手術失血量，并及時有效地處理術中突發意外情況。人工全髖關節置換術與人工半髖關節置換術各有利弊，需根據患者具體性個性化選擇手術方案[5]。如患者一般情況良好，無較嚴重基礎疾病，評估手術創傷及麻醉對患者影響性較低，無明顯骨質疏松情況，盡量選擇行人工全髖關節置換術，以避免由于人工半髖關節置換術后發生髖臼軟骨磨損和中心性脫位等并發癥情況發生。對體質較弱、生存期限較短或全身情況較差、伴有多種內科疾病但可耐受手術，而髖臼退行病變輕、沒有嚴重骨質疏松，可選擇人工半髖關節置換術。手術過程中，尤其是骨銼擴髓過程中應加強血壓、呼吸、心電等監控，防止低血壓及脂肪栓塞情況突發。

3.3術后康復訓練 超高齡股骨頸骨折患者在麻醉、手術創傷等刺激情況下，原有基礎疾病極易加重，術后應更加重視一般情況觀察，加強生命體征監測，控制基礎疾病。術后24 h內使用抗生素預防感染，必要時不超過48 h；術后早期（12～24 h內）使用抗凝藥物預防深靜脈血栓；術后防旋鞋固定患肢于外展中立位，麻醉恢復后即開始行踝泵訓練及下肢肌肉等長收縮鍛煉，嚴密觀察患者意識、言語、活動等情況，防止心腦血管疾病發生或發展；術后加強拍背，促進排痰，半髖關節置換組術后4～7 d助行器輔助下下床行走，全髖關節置換組術后1 w左右助行器輔助下床，囑患者術后禁止做下蹲、盤腿、坐矮凳等動作。

參考文獻：

[1]洪志群，等.超高齡半髖與全髖關節置換術的療效比較[J] 重慶醫學，2009，38（2）：186-187.

[2]中國組織工程研究與臨床康復學術部.人工髖關節置換的臨床問答[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（4）：82.

[3]毛賓堯.人工髖關節外科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：187.

[4]吳繼明，等.高齡人工髖關節置換術的圍手術期風險回顧性分析[J].東南國防醫藥，2009，11（4）：348-350.

[5]張明，等.高齡患者髖關節置換圍手術期危險因素處理的臨床研究[J].中國矯形外科雜志 2009，，17（17）：1349-1351.

編輯/肖慧