液體治療在術中管理中的應用

摘要：液體治療一直是圍術期關注重點，但有關液體治療的量及液體種類的選擇一直是臨床爭論焦點，近年來對于不同種類液體生化性質和生物學特點的進一步了解和容量監測方法的改進，術中液體治療有了新的變化。現將術中液體治療的研究進展作一綜述。

關鍵詞：液體治療；晶體液；膠體液；進展

液體治療是圍手術期處置的重要組成部分，術中液體治療一直是圍術期維持有效血容量的重點之一。因不恰當的液體治療而導致患者死亡的個案仍時有報道[1]。適當的液體治療會對患者術中循環穩定和術后恢復帶來積極的作用。但有關液體治療的量及液體種類的選擇一直是臨床爭論焦點。近年來對于不同種類液體生化性質和生物學特點的進一步了解和容量監測方法的改進，術中液體治療有了新的變化。

1 術中液體治療的病生特點及必要性

需進行手術的患者往往是有多種類型的液體分布情況。有些患者術前即存在水電解質失衡，水電解質減少的原因多在于攝入減少（如術前禁食、厭食、意識不清），或因丟失增加（如腹瀉、嘔吐、發熱等）導致體液總量不足或循環容量不足。術中由于麻醉藥物的作用導致血管擴張，循環容量相對不足。或因出血，腹水丟失，及體液在血管及第三間隙之間的分布轉移同樣可能導致有效循環容量下降。術中適當的液體治療對于維持患者血流動力學的穩定、改善組織器官的灌注和氧供及維持機體內環境穩態等有積極的臨床意義[2]。

2 術中液體治療的種類

2.1晶體液 是指溶質分子或離子的直徑<1nm或當光束透過時不產生反射現象的液體。晶體液主要包括各種濃度的葡萄糖、生理鹽水、高滲鹽水和乳酸林格液等。晶體液價格低廉，足量輸入有效，并對腎功能有保護作用，分布容積明顯大于膠體液，可快速恢復細胞外液容量，維持電解質平衡。但大量晶體液輸注可以降低血漿膠體滲透壓，引起明顯的血液稀釋，甚至導致組織水腫。

2.2膠體液 是指溶質分子直徑>1nm或能使透過的光束出現反射現象的液體。膠體液是一種異源性的非晶體物質，由大分子或一種物質分散到另一種物質中的超微粒子組成，這些粒子不會沉淀，也不會被過濾或離心分離。臨床所使用的膠體液可分為天然膠體液和人工膠體液。天然膠體液主要有人血白蛋白、新鮮冰凍血漿和免疫球蛋白等。人工膠體液主要包括明膠、右旋糖苷和羥乙基淀粉等。

3 液體治療監測指標

近年來，液體治療監測指標包括心率、尿量、無創袖帶血壓、有創動脈血壓、中心靜脈壓（CVP）或肺動脈楔壓（PAOP），指測動脈氧SpO2，混合靜脈血氧飽和度（mixedvenousoxygensaturation，SvO2），經食管超聲心動圖。其中經食管超聲心動圖準確了解心臟的充盈狀態，SvO2能充分反映組織的氧分壓，是重癥患者監測循環血容量的可靠方法。但由于兩者的監測要求較高，并難以被患者接受，限制其廣泛應用。目前GDT尚缺乏確切的量化指標，因其相關研究不多，有關術中GDT的研究有11項，術后早期GDT的研究有2項，缺乏術后晚期GDT的相關研究。而術后晚期常存在大量液體需求及轉移。因此，要良好地開展圍手術期目標導向液體治療，進一步設計合理的研究方案以及更為簡便的監測手段。

4 術中液體治療量

充足的血容量是術中液體治療的最終目的，由于液體分布室測定的困難，很難精確判斷術中液體所需量。目前術中液體治療所需輸入總量的計算公式如下：輸入液體總量=補償性擴容+生理需要量+累計缺失量+繼續損失量+第三間隙缺失量[3]其需要的量均是臨床估算而來，精確的術中液體輸注沒有定論。

有關術中液體治療的量存在\"干\"與\"濕\"之爭[4]。支持\"更濕\"的理由有：限制液體量使有效循環血量減少，血液自非生命器官（胃腸道、皮膚、腎臟）向重要器官（腦、心等）轉移，非生命器官灌注不足，特別是胃腸道的灌注不足容易引發全身炎癥反應綜合征（systemic in flammatory respon sesyndrome SIRS），組織低灌注和炎性反應使血管通透性增加，加重容量的不足[5]。而足夠的液體治療量可以維持術中循環穩定，降低術后惡心、嘔吐發生率，提前進食固體食物，縮短住院時間等等[6]。支持\"更干\"的理由有：靜脈系統壓力升高，使血管內液向組織轉移，組織水腫導致氧彌散距離增加，并使小血管和毛細血管受壓，加重組織低灌注，肺水腫導致低氧血癥，胃腸道水腫致屏障功能破壞，菌群移位。主張限制輸液者[7]認為常規容量治療的缺點：術后循環和呼吸系統并發癥增加；影響傷口愈合；有增加圍術期死亡率的風險。由此可見，\"過濕\"或\"過干\"均是不良預后的重要原因。目前解決方案為目標指導性容量治療[8]，即通過監測患者血流動力學指標，制定個體化的補液方案，利于患者術后恢復。其意義是以維持有效的血管內容量從而保證組織灌注和細胞氧合為目標，采用那些易于監測、并能及時對術中處理作出反應的監測指標指導輸液。為此，KehletH等[9]發表了題為《圍手術期目標導向液體治療：為何，何時，如何？》的評論文章。他與WestphalM等均認為，目標導向液體治療方案是個體化的輸液方案，具有成為圍手術期最優化輸液策略的前景，有助于提高高危手術患者的預后。SenagoreAJ等卻持有反對意見，他們認為在結直腸術后使用目標導向液體治療，無論是晶體液還是膠體液，都沒有特殊的優勢，徒然增加了醫療費用。此外現有的臨床與基礎研究資料尚不全面，從何時開始進行目標導向液體治療，如何確定\"目標\"等問題尚沒有明確的答案。

綜上所述，現在在臨床工作中普遍使用目標導向液體治療方案為時過早，最適宜的補液策略尚未明確。由于手術創傷激活了患者的應激反應，經過一系列病理生理過程，內分泌激素、炎性介質、細胞因子與組織因子共同作用，可使毛細血管內皮通透性增強，易于發生組織水腫。當合并使用硬膜外阻滯等神經阻滯麻醉方法時，血容量并未改變，但由于神經阻滯區域血管擴張，外周循環阻力下降，造成相對性容量不足，血壓下降，此時若僅依靠大量補液糾正低血壓，不僅可使血液稀釋，血漿蛋白濃度下降，而且極易引起組織水腫。我們認為，過\"濕\"的補液方式是必須避免的，當復合使用神經阻滯麻醉發生低血壓時，建議以血管活性藥物治療為主，液體治療為輔[10]。目前較為合適的做法是不論\"干濕\"，避免過量，晶膠并用，因人而異。

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