甲狀腺全切術(shù)喉返神經(jīng)解剖方式選擇對甲狀旁腺功能影響的臨床研究

摘要：目的 通過對比甲狀腺全切術(shù)中不同喉返神經(jīng)（RLN）解剖方式對術(shù)后甲狀旁腺功能的影響，尋求甲狀腺全切術(shù)最佳的RLN解剖方式，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在RLN解剖安全的前提下減低全甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。方法 選擇已確診甲狀腺癌需行甲狀腺全切除手術(shù)的120例患者隨機(jī)分成三組（a、b、c），各40例，分別完成全甲狀腺切除術(shù)基礎(chǔ)上三組不同喉返神經(jīng)解剖方式（A甲狀腺下動脈解剖法、B氣管食管溝解剖法、C環(huán)甲關(guān)節(jié)下方解剖法）各 40 例的手術(shù)。觀察比較三組患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。同時(shí)觀察比較三組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。結(jié)果 c組患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率明顯低于a、b兩組。結(jié)論 甲狀腺全切除術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)解剖方式應(yīng)選擇經(jīng)環(huán)甲關(guān)節(jié)下方解剖方式，有利于保護(hù)甲狀旁腺功能，可明顯減少甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：甲狀腺全切除術(shù)；喉返神經(jīng)解剖方式；甲狀旁腺功能

我們通過對比甲狀腺全切術(shù)中不同RLN解剖方式對術(shù)后甲狀旁腺功能的影響，尋求甲狀腺全切術(shù)最佳的RLN解剖方式，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在RLN解剖安全的前提下減低甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。我們選取2013年1月～2014年5月在我科手術(shù)的已確診甲狀腺癌需行甲狀腺全切除手術(shù)的120例患者隨機(jī)分成a、b、c三組，各40例，在全甲狀腺切除術(shù)中解剖喉返神經(jīng)時(shí)分別采用A甲狀腺下動脈解剖法、B氣管食管溝解剖法、C環(huán)甲關(guān)節(jié)下方解剖法。觀察比較三組患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，同時(shí)觀察比較三組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 首次治療的經(jīng)臨床評估需行甲狀腺全切除術(shù)的甲狀腺癌患者120例，術(shù)前抽血查血鈣及PTH正常，無聲音嘶啞，喉鏡檢查雙側(cè)聲帶活動正常。男性28例，女性92例，男女之比1：3.3，年齡19～69歲，中位年齡44歲，<45歲患者44例（36.7%），>45歲患者76例（64.3%）；隨機(jī)分為a、b、c三組，每組40例。患者一般資料見表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 ①手術(shù)范圍：手術(shù)方式均為甲狀腺全切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT及術(shù)中探查情況決定是否加行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。②麻醉：全麻氣管插管。③體位及手術(shù)切口：墊肩仰臥位，取胸骨上窩上1～2橫指處的下頸部皮紋領(lǐng)式切口。④手術(shù)方法：分離皮瓣，沿頸中線分離頸前肌群充分暴露甲狀腺，在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間鈍性及銳性分離甲狀腺。充分暴露出甲狀腺上極，分離結(jié)扎甲狀腺上極血管蒂。上極斷離后，在甲狀腺側(cè)面結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，此時(shí)可充分暴露甲狀腺腺葉的后外側(cè)面，繼續(xù)進(jìn)行被膜解剖，分辨上下甲狀旁腺，將其與甲狀腺后方的被膜一起分離保留，游離甲狀腺后外側(cè)面至接近甲狀腺固有被膜返折處時(shí)開始解剖喉返神經(jīng)。a、b、c三組手術(shù)患者的喉返神經(jīng)解剖暴露分別按A、B、C三種不同方式進(jìn)行：A 甲狀腺下動脈解剖法： 向內(nèi)上旋轉(zhuǎn)牽引甲狀腺， 辨認(rèn)出甲狀腺下動脈， 用蚊式鉗在甲狀腺下動脈深方由淺入深縱向鈍性分離， 發(fā)現(xiàn)白色條索狀組織，緊貼腺體向上分離，追蹤至環(huán)甲膜入喉處即可確定喉返神經(jīng)；B 氣管食管溝解剖法：向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺，充分暴露側(cè)葉背面，在其中部沿氣管食管溝用蚊式鉗由淺入深縱向鈍性分離，一旦發(fā)現(xiàn)白色條索狀組織，向上追蹤至入喉處可確定為喉返神經(jīng)，沿神經(jīng)緊貼甲狀腺腺體暴露神經(jīng)；C環(huán)甲關(guān)節(jié)下方解剖法：自環(huán)甲關(guān)節(jié)或甲狀軟骨下角下方約 1 cm 處深面小心的用蚊式鉗縱向鈍性分離尋找喉返神經(jīng)， 此處為喉返神經(jīng)入喉處的下方，喉返神經(jīng)位置恒定，易于查找，解剖分離后可稍向上探查神經(jīng)入喉，即確認(rèn)為喉返神經(jīng)，再緊貼甲狀腺腺體沿神經(jīng)向下解剖暴露，可避免不必要的血管損傷。對三組患者分別解剖保護(hù)好喉返神經(jīng)后，結(jié)扎甲狀腺下動脈的分支，在氣管前切斷甲狀腺懸韌帶，將雙側(cè)甲狀腺腺葉連同峽部整塊切除。

1.2.2術(shù)后甲狀旁腺功能評估及喉返神經(jīng)損傷的評判 術(shù)后12h、24h及出院前抽血查血鈣和甲狀旁腺素（PTH），血鈣正常參考值為2.1～2.6mol/L，PTH正常值為8～24 ng/L，血清鈣<2.1mmol/L為低鈣血癥，PTH <8 ng/L即為甲狀旁腺功能減退，記錄患者有無低血鈣癥狀；比較術(shù)前及術(shù)后患者的發(fā)音情況， 術(shù)后第 1天及出院前用間接喉鏡觀察患者聲帶活動情況，以判斷是否有喉返神經(jīng)損傷。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫。對不同喉返神經(jīng)解剖方式與甲狀旁腺損傷的關(guān)系行χ2檢驗(yàn)；對不同喉返神經(jīng)解剖方式與喉返神經(jīng)損傷的關(guān)系行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

a組術(shù)后有4例發(fā)生甲狀旁腺損傷（均為暫時(shí)性甲狀旁功能低下，無永久性甲狀旁腺功能低下者），發(fā)生率為10%，b組術(shù)后有3例發(fā)生甲狀旁腺損傷（均為暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，無永久性甲狀旁腺功能低下者），發(fā)生率為7.5%， c組術(shù)后有0例發(fā)生甲狀旁腺損傷，發(fā)生率為0%。比較術(shù)后甲狀旁腺損傷的發(fā)生率， c組明顯優(yōu)于a、b兩組， 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P<0.05， c組與a、b兩組有顯著性差異 。同時(shí)a、b、c三組的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率均為0，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P>0.05，三組無顯著性差異，見表2。說明甲狀腺全切除術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)解剖方式應(yīng)選擇環(huán)甲關(guān)節(jié)下方解剖方式，其對甲狀旁腺血供損傷小，可明顯減少甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。

3討論

隨著甲狀腺被膜解剖技術(shù)和甲狀旁腺原位解剖保留技術(shù)的應(yīng)用，誤切除甲狀旁腺的發(fā)生率已大大降低。但保留了旁腺卻未能保留旁腺血供從而仍舊導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺功能低下，特別是暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下的病例在臨床卻常有發(fā)生。如何于術(shù)中更好的保留甲狀旁腺血供是目前甲狀腺手術(shù)特別是甲狀腺全切除手術(shù)中的難題。甲狀旁腺血管細(xì)小，血供脆弱，易受刺激引起痙攣缺血。甲狀旁腺的血供來自甲狀腺下動脈分支及其與甲狀腺上動脈的吻合支，且80%的甲狀旁腺血供來源于唯一的甲狀腺下動脈分支血管?？梢哉f甲狀腺下動脈分支是甲狀旁腺最為重要的血供來源；甲狀腺全切術(shù)目前國內(nèi)外認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是甲狀腺被膜解剖囊內(nèi)切除術(shù)，在甲狀腺被膜解剖囊內(nèi)切除的基礎(chǔ)上主要的喉返神經(jīng)解剖方式有三種：A甲狀腺下動脈解剖法、B氣管食管溝解剖法、C環(huán)甲關(guān)節(jié)下方解剖法。目前臨床最為廣泛應(yīng)用的喉返神經(jīng)解剖方式為方式A和B，方式C臨床使用相對較少。然而根據(jù)甲狀旁腺的微血管解剖特點(diǎn)，方式A和B因需在甲狀腺下動脈或其分支附近探查操作并向上長程追蹤探查神經(jīng)，而極易造成下動脈分支血管的損傷導(dǎo)致甲狀旁腺血供障礙，引起甲狀旁腺功能低下。

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編輯/孫杰