Pilon骨折的治療體會(huì)

摘要：目的 探討部分不同類型pilon骨折治療手段。方法 對(duì)2012年2月～2014年2月我科收治的例12例Pilon骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，按照AO型標(biāo)準(zhǔn)，采取后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)雙入路或單一前外側(cè)入路的方法，直視下復(fù)位脛距關(guān)節(jié)面。結(jié)果 骨折復(fù)位效果均較滿意，其中9例創(chuàng)口Ⅰ期愈合，3例患者Ⅱ期愈合，骨折端均骨性愈合，無術(shù)后骨髓炎發(fā)生。結(jié)論 Pilon骨折患者術(shù)前進(jìn)行三維CT掃描，進(jìn)行仔細(xì)分析，對(duì)于不同類型的Pilon骨折，需個(gè)體化治療。

關(guān)鍵詞：pilon骨折；AO型標(biāo)準(zhǔn)；治療體會(huì)

Pilon骨折治療一直是骨科創(chuàng)傷中較為復(fù)雜的問題，特別是高能量損傷的情況下，其關(guān)節(jié)面不平整、骨折斷粉碎程度高、周圍軟組織損傷嚴(yán)重等，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、術(shù)后軟組織愈合不佳及鋼板外露、創(chuàng)傷性骨髓炎等。1911年，法國放射科醫(yī)生Etienne Destot第一次命名pilon骨折，Pilon在法語中是藥師用來粉碎和碾磨的缽杵，脛骨遠(yuǎn)端與之非常相像。Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端1/3累及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，其發(fā)生率約占脛骨遠(yuǎn)端骨折的7%，其中20%～25%為開放性損傷[1]。Pilon骨折涉及到關(guān)節(jié)面，目前的觀念是傾向于手術(shù)治療，目前手術(shù)治療方案百花齊放，百家爭(zhēng)鳴，本文按AO分型，對(duì)不同分型的Pilon骨折采取不同的治療方案，選我院2012年2月～2014年2月代表性Pilon骨折12例，分別按AO分型進(jìn)行分類，采取不同治療方案，均取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組12例，男8例，女4例；年齡24～55歲，平均40歲。致傷原因：交通傷5例，摔傷7例。12例為閉合性骨折，但均伴有不同程度的軟組織挫傷；骨折按照AO分型：B2型5例 C3型7例。患者均一期行跟骨骨牽引以維持患肢長(zhǎng)度及骨折穩(wěn)定，受傷至手術(shù)治療時(shí)間為10～21d，平均13d。

1.2方法 所有患者按麻醉醫(yī)師及個(gè)體情況采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，墊高患肢。對(duì)于B2及C3型骨折患者分別采取前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)切口。手術(shù)切口選擇靠近并平行于腓骨前緣，遠(yuǎn)端指向第4跖骨基底。①腓骨骨折復(fù)位與固定：沿深筋膜向后分離，顯露腓骨骨折端，通過牽引及鉗夾對(duì)骨折復(fù)位，根據(jù)骨折碎裂程度選擇克氏針張力帶固定、解剖鎖定鋼板或重建鋼板固定，恢復(fù)腓骨正常力線及長(zhǎng)度；②脛骨遠(yuǎn)端pilon骨折復(fù)位與固定：B2型骨折采用前內(nèi)側(cè)入路，選取LCP固定，C3型骨折采取前外側(cè)切口，切開伸肌支持帶，將脛前血管神經(jīng)束及相應(yīng)的肌腱向內(nèi)牽開，顯露脛骨遠(yuǎn)端前面及前外側(cè)面，選取L型解剖鎖定鋼板固定。首先使用克氏針進(jìn)行預(yù)固定，脛骨遠(yuǎn)端各骨塊依次復(fù)位。脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)安放L形解剖鎖定鋼板固定，術(shù)中根據(jù)骨缺損情況決定是否植骨，透視證實(shí)骨折復(fù)位良好、下肢力線好、關(guān)節(jié)面光滑、踝穴正常后，用大量生理鹽水沖洗，常規(guī)留置引流，逐層縫合。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，并常規(guī)靜脈滴注抗生素及消腫藥物3 d。術(shù)后第2d行下肢各關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1w扶拐離床患肢不負(fù)重行走。術(shù)后第4、8、12、16w復(fù)查X線，根據(jù)骨折愈合情況決定患肢負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后獲8～13個(gè)月（平均8.6個(gè)月）隨訪。9例創(chuàng)口Ⅰ期愈合 ，3例患者Ⅱ期愈合，骨折均獲骨性愈合，時(shí)間為16～20w，平均18.1w。療效評(píng)價(jià)采用Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例，良1例，可1例。

3 討論

3.1手術(shù)時(shí)期的選擇 ①對(duì)于低能量損傷，由于軟組織損傷較輕，可急診傷后6～8h內(nèi)行手術(shù)治療。多數(shù)情況下，軟組織損傷的臨床表現(xiàn)具有滯后性，謹(jǐn)慎的方法是創(chuàng)傷后7～10d再行手術(shù)治療；②對(duì)于高能量損傷，軟組織損傷較重，一般適合于10～21d后行延期切開復(fù)位內(nèi)固定[2]。

3.2手術(shù)復(fù)位要點(diǎn) Ruedi和Augower 提出了ORIF的經(jīng)典原則：①腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定，為恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度的參照；②解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面的復(fù)位要注意由外向內(nèi)、由后向前的順序進(jìn)行，后方的Volkmann骨折塊是復(fù)位的關(guān)鍵。注意脛骨下端前外側(cè)區(qū)域常有粉碎、缺損和不穩(wěn)，前外側(cè)的Chaput結(jié)節(jié)通常有脛腓韌帶附著，該結(jié)節(jié)復(fù)位后可據(jù)此作為恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度和其他骨折塊的復(fù)位參照標(biāo)志，所有后外側(cè)或后側(cè)骨塊可復(fù)位至該結(jié)節(jié)骨折塊上。如果遇到關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎和塌陷性骨折，必要時(shí)將骨折的內(nèi)踝向內(nèi)、向后牽開，可清楚地暴露關(guān)節(jié)面的損傷情況，便于骨折塊的復(fù)位和固定[3]。

3.3 Pilon骨折的個(gè)體化 L型解剖鎖定鋼板：小腿前外側(cè)L形解剖鎖定鋼板有3.5mm和4.5 mm固定系統(tǒng)，其遠(yuǎn)端均有弧形排列的4枚鎖定螺釘，其弧度與關(guān)節(jié)面弧度一致。鋼板遠(yuǎn)端最大限度接近關(guān)節(jié)面，使4枚螺釘均勻分布于軟骨下骨，具有較強(qiáng)的把持力，可同時(shí)固定多個(gè)骨折塊。若骨折塊偏小可采用3.5mm系統(tǒng)。由于其獨(dú)特的排釘技術(shù)可對(duì)整個(gè)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面具有良好的支撐作用，從而防止骨折再塌陷移位。L形解剖鎖定鋼板與骨面貼合良好，低切跡的螺釘及鋼板邊緣設(shè)計(jì)使之術(shù)后對(duì)周圍肌腱磨損減到最小，良好的解剖形態(tài)為復(fù)雜骨折的復(fù)位提供良好的標(biāo)記[4]。

LCP：①設(shè)計(jì)科學(xué)、合理，在實(shí)際手術(shù)過程中，可進(jìn)行有限切開復(fù)位，比之外固定支架，護(hù)理、管理等更為方便，且大大降低復(fù)位丟失以及內(nèi)固定松動(dòng)等不良現(xiàn)象的發(fā)生率；②手術(shù)時(shí)間短，感染率低。與對(duì)照組患者相比，治療組患者對(duì)軟組織激惹時(shí)間更短，止血帶的實(shí)際應(yīng)用時(shí)間也更短，在很大程度上有效降低了患者組織缺血再灌注損傷的發(fā)生率。且在一定程度上降低了患者的感染率；③切口小，在最小范圍內(nèi)即可將骨折部位充分顯露，使得剝離范圍大大縮小，有效降低了對(duì)血運(yùn)狀態(tài)的破壞，并大大縮短了愈合時(shí)間，同時(shí)降低了延遲愈合或不愈合的比率，使得患者盡早康復(fù)[5]。

我們從上述15例病歷來看，患者在前內(nèi)側(cè)上鋼板，傷口有2例延遲愈合，可能是破壞其皮下血運(yùn)所導(dǎo)致，即使如此，我們建議不同分型的Pilon骨折，應(yīng)采取個(gè)體化治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gardner MJ1， Mehta S， Barei DP， et al.Treatment protocol for open AO/OTA type C3 pilon fractures with segmental bone loss[J].J Orthop Trauma，2008，22（7）：451-457.

[2]Borrelli J Jr1， Catalano L.Open reduction and internal fixation of pilon fractures[J].J Orthop Trauma，1999，13（8）：573-582.

[3]俞光榮，汪文.Pilon骨折治療方法的選擇和療效評(píng)價(jià)[J].中華骨科雜志，2007，27（2）：149-155.

[4]趙勇，周大鵬，田競(jìng)，等.經(jīng)小腿前外側(cè)切口L形解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療pilon骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（9）：822-823.

[5]高展軍，闞世廉，丁爾勤，等.鎖定鋼板與解剖鋼板內(nèi)固定治療 pilon 骨折的對(duì)比分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（9），1126-1128.編輯/哈濤