髂動脈夾層并髂動靜脈瘺診療探討附1例報告

摘要：目的 探討覆膜支架在髂動脈夾層并髂動靜脈瘺治療中的可行性及安全性。方法 2013年6月1例髂動脈夾層并髂動靜脈瘺患者的治療進行回顧性分析。結(jié)果 患者術(shù)后隨訪觀察 12 個月。右側(cè)髂總動脈夾層并動-靜脈瘺，腔內(nèi)支架隔絕術(shù)順利有效。結(jié)論 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是一種微創(chuàng)、安全且高效的血管完整性修復(fù)方法。

關(guān)鍵詞：髂動脈夾層； 動靜脈瘺； 主動脈覆膜支架 ；腔內(nèi)隔絕術(shù)

1資料與方法

1.1一般資料 動-靜脈瘺（arteriovenous fistulas，AVF）分為先天性、自發(fā)性和獲得性。

1.2 方法

1.2.1覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)前準備：持續(xù)硝酸甘或硝普鈉靜脈泵人降壓，術(shù)前30分鐘鹽酸哌替啶100mg，肌肉注射。

1.2.2.血管造影 2013年7月19日常規(guī)準備后，局部麻醉下經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，將導(dǎo)管分別插入主動脈及腹主動脈進行造影檢查。右側(cè)髂總動脈近段局限性管壁破裂，造影劑外溢至動脈壁夾層內(nèi)，并可見造影劑與左側(cè)髂靜脈相通，髂靜脈明顯擴張迂曲；首先按常規(guī)完成診斷性動脈血管造影，根據(jù)不同投照角度斜位取像， 由于瘺口處血流速度快，局部攝影的幀頻采用6幀/s。以精確了解瘺口的大小、形態(tài)、位置、鄰近有無重要血管分支。

1.2.3被覆膜支架置入 根據(jù)各項測量數(shù)據(jù)，選用12 mmx60 mm的直型人工血管-內(nèi)支架-導(dǎo)鞘復(fù)合體，支架輸送鞘10-12 F，術(shù)中給予肝素化。DSA動態(tài)監(jiān)護下，將直型人工血管-內(nèi)支架-導(dǎo)鞘復(fù)合體經(jīng)導(dǎo)絲推送至右髂總動脈起始部，定位后用推送器將覆膜支架推入右髂總動脈。內(nèi)支架釋放后位于右側(cè)髂總動脈近段，擴張良好，管腔通暢，局部夾層及動靜脈瘺道封閉。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后患者3 d 皮下注射低分子肝素，同時長期口服阿司匹林 100 mg/d。

2 結(jié)果

患者術(shù)后隨訪觀察 12 個月。右側(cè)髂總動脈夾層并動-靜脈瘺，腔內(nèi)支架隔絕術(shù)順利有效。

3 討論

AVF可分兩種類型：一種是動-靜脈血管直接溝通，二者間呈窗樣缺損；另一種是動脈和靜脈之間借一隧道樣結(jié)構(gòu)溝通[3，7]。在治療方法上，直接溝通型以動脈內(nèi)置入被覆膜支架為首選，如選擇支架管徑適當、確定瘺口位置準確，置入后可完全封閉瘺口 [2，3]。介入治療AVF的近期療效優(yōu)良，可立即封閉瘺口，使局部異常循環(huán)現(xiàn)象消失、降低患者心臟前負荷，對無條件行外科治療者是一優(yōu)良治療措施[4]。目前用鋼絲圈或組織膠栓塞小型AVF適應(yīng)證范圍雖然有限，但其中-遠期療效已經(jīng)肯定，；用被覆膜支架置入術(shù)治療血管疾病（如動脈瘤和動脈夾層）的歷史不長，其中用其封閉AVF的病例報道較少，中-遠期隨訪資料有限。術(shù)后再發(fā)瘺和置入?yún)^(qū)血管狹窄是兩個主要問題，前者與初期應(yīng)用經(jīng)驗不足有關(guān)，后者可能與支架性能有關(guān)[7]。

在材料選擇方面，金屬支架較早用于血管狹窄性疾病的治療，其有效性和安全性已獲得肯定；目前使用的被覆膜為人工血管材料（滌綸和PTFE），其生物相容性已得到廣泛認可。對動靜-脈瘺間存在隧道或交通支，預(yù)期栓塞后不會造成器官缺血者，宜做栓塞治療，栓塞材料據(jù)瘺大小可用鋼絲圈或可脫球囊，直徑應(yīng)比瘺口直徑大10%～15%，以免栓塞物脫離、造成肺動脈異位栓塞[6]。支架長度要考慮2 個因素：① 足夠封閉瘤頸；② 盡量少封閉其他正常分支。通常認為，支架長度最少跨過瘤頸兩側(cè)各1 cm 以上[7]。支架直徑大于血管直徑 10% ～ 20%，防止內(nèi)漏的形成。支架的選擇在整個手術(shù)中有著重要的地位。則最好選擇裸支架。對于髂動脈病變的治療，如果髂總、髂外動脈瘤累及髂內(nèi)動脈開口，需在支架植入前封閉髂內(nèi)動脈。有報道同時封閉兩側(cè)髂內(nèi)動脈，未出現(xiàn)不適癥狀。因為有腸系膜下動脈、骶正中動脈、腰動脈等形成側(cè)支代償。胸主動脈夾層有時會累及到髂動脈，對于這種髂動脈夾層是否需處理要視具體情況決定.綜上所述，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是一種微創(chuàng)、安全且高效的血管完整性修復(fù)方法。

參考文獻：

[1] Surber R，Werner GS，Cohnert TU，et al.Recurrent vertebral arteriovenous fistula after surgical repair： treatment with a sel-fexpanding stent-graft[J].J Endovasc Ther， 2003，10：49-53.

[2] Ventura M， Rivellini C， Saracino G， et al. Endovascular treatment of a postlaminectomy arteriovenous fistula： a case report[J].JCardiovasc Surg （Torino）， 2002， 43：523-526.

[3] Ilijevski N， Radak D， Radevic B， et al. Popliteal traumatic arteriovenous fistulas[J].J Trauma， 2002， 52：739-744.

[4] 陳 亮， 顧建平， 樓文勝， 等. 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療外周動脈瘤[J]. 介入放射學(xué)雜志， 2012， 21： 107 - 110.編輯/許言