應激性心肌病1例報告

患者男性，31歲，已婚，工人，石家莊市人，漢族，主因親友病故情緒過度悲傷后，頭暈胸悶、心悸、身體乏力1w，于2013年12月28日就診。經檢查心臟擴大，心衰住入心內科。自病以來無心前區病痛，無頭痛、頭暈活動障礙，亦發熱咽痛和關節病史。食欲可，無惡心嘔吐，大小便正常。既往無高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、腫瘤、哮喘史。一直從事體力勞動。個人史：吸煙20支/d、飲白酒2～3兩/d。家族中其母高血壓史、無心肌病等遺傳史。查體：身高1.71m、體重87Kg、腰圍102cm，BMI：29.79、血壓130/90mmHg。神清合作，自動體位。問話回答正確。五官端正、咽（-）。頸動脈無怒張，甲狀腺可觸及，未聞到血管雜音，頸軟，胸廓無畸形，心尖搏動左側第六肋間鎖骨中心外1cm，心音低鈍，可聞及S4，心率100次/min，P2>A2。二肺（-）腹平軟，肝脾未觸及，下肢輕度水腫。入院后實驗室檢查：血紅蛋白174.00g/L（正常值130～175g/L）、白細胞9.29×109/L（正常值3.5～9.5×109/L）、中性粒細胞67.2%、淋巴細胞23.6%、血小板計數247×109/L（正常值125～350×109/L）、尿蛋白（-）、尿糖（-）。心肌酶：谷丙轉氨酶86U/L（正常值1～40U/L）、谷草轉氨酶83 IU/L（正常值2～40U/L）、肌酸激酶68U/L（正常值26～132U/L）、肌酸激酶同工酶23.3 U/L（正常0～25 U/L）、乳酸脫氫酶213 U/L（正常109～245 U/L）、乳酸脫氫酶同工酶22.0 U/L（正常15～65U/L）。凝血酶原時間11.5秒（正常10～14s）、凝血酶原國際標準化比率0.98（正常0.83～1.3）、纖維蛋白原含量3.89g/L（正常2～4g/L）、凝血酶凝結時間18.5s（正常14～21s）、血糖5.81mmol/L（正常3.9～6.1mmol/L）、總膽固醇6.41mmol/L（正常2.80～5.70mmol/L）、低密度脂蛋白5.06mmol/L（正常1.68～4.53mmol/L）、甘油三酯2.24（正常0.56～1.70mmol/L）、高密度脂蛋白0.90mmol/L（正常0.78～1.55mmol/L）尿酸653.0umol/l（正常155～428umol/L）、肌酐107umol/L（正常53～132umol/L）、尿素5.97mmol/L（正常2.5～7.1mmol/L）。心電圖如圖1～2。心臟超聲如圖3～4。

胸片：左心擴大，肺膈未見異常。CTA：左前降支近端軟斑塊形成，管腔輕度狹窄。余冠狀動脈未見異常。甲狀腺功能三次均正常。24h動態心電圖檢測：竇性心率，最快心率101次/min、平均心率62次/min。

根據患者臨床特點和檢查結果，入院后以擴張心肌病、心衰給予進行心電監測，改善冠脈缺血、鎮靜、利尿、β受體阻滯劑、降脂和抗血小板凝集的藥物治療半月余，患者癥狀消失，無自覺不適，出院后門診隨訪治療。

本病例特點：①患者具有精神和情緒創傷史，無心絞痛史。②心電圖（見表一和表二）顯示ST V1～5弓背樣抬高，T雙向，TⅡ、avF、V5～6倒、T avR V1直立，20d心電圖恢復正常。③心臟超聲（見圖三）顯示左房左室腔擴張。室壁運動彌漫性減弱，收縮功能減低達32%，肺動脈高達63mmHg，少量心包液，經15～30d二次隨訪復查（見圖四）左心房達到40mm，心室內徑51mm正常，心臟運動協調、EF65%，肺動脈壓26mmHg，心包液消失。④反復復查心肌酶2次，均在正常范圍內。依據上述病例特點具備應激性心肌病的條件[1]。

應激性心肌病又稱Tako-Tsubo綜合征，自20世紀末到本世紀初不斷有歐洲、美國、拉丁美洲、日本的學者陸續報道這一綜合征，目前看來患病率有增加趨勢。據著名心血管專家胡大一教授在2006年呼吁臨床工作者既往我國有大量ST段抬高的患者，曾做過冠脈造影，是否有漏掉此綜合征的情況呢？過去，對本特征的患者更多考慮到冠心病，按照冠心病的治療，不論是對患者或國家均增加很大負擔。Wittstein[2]認為，本病主要是因交感神經過度激活，引起兒茶酚胺釋放增加，對心肌細胞引起直接損傷造成的心肌鈍抑。高濃度的兒茶酚胺釋放又通過鈣超載、氧自由基的釋放，加重心肌細胞的損害，以致臨床上可從超聲心動圖見到心肌運動減弱，收縮功能降低形成近似球狀。同時心電圖的ST-T的動態改變，可能與冠脈微循環障礙所致[3]。

目前，對Tako-Tsubo心肌病治療尚無明確方案。在未明確本病之前，首先依據患病特點、體征及檢查結果給予急性冠脈綜合征常規策略治療，待診斷明確后推薦應用抗焦慮藥物和應用α和β受體阻滯劑控制疾病的發展[4]。

據Gianni作者報道[5]綜合多個研究的數據指出，該心肌病的平均復發率為3.5%預防本病的再發，應避免應激，提高對外界刺激適應能力，避免情感過激反應，應選用β受體阻滯劑。

參考文獻：

[1]Pilgrim TM，wyss TR，TakoTsubo.Cardiomyopashy or transient left ventricular apical ballooming Syndrom：a systematic review[J].Int J Cardial，2008，124（3）：283-292.

[2]Wittstein IS，Thiemann DR，Lima JAC，et al.Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden cmotional stress[J].N Engl Med，2005，352：539-548.

[3]Sadamatsu K，Tashiro H，Maehira N.et al Coronary microrascular abnormality in the reversibla systolic observed after non cardiac diseaee[J].JPN Cir，2000，64（10）：789-792.

[4]VeyamaT，Kasamatsu K，HanoT，et al.Emotional stress induces transient left ventriaular hypocontraction in the vat via activation of cardiac adrenoceptors：a possible anaimal model of“Tako-Tsubo”Cardcomyopathy[J].Circ J 2002，66（7）：712-713.

[5]Gianni M，Dentali F，Grandi AM，et al.Apical battooning syndrome or Tako-Tsubo Cardiomyopathy：Systematic review[J].Eur Heart J，2006，27：1523-1529.編輯/蘇小梅