不典型結核性腦膜炎臨床診斷和治療體會

摘要：目的 總結不典型結核性腦膜炎的臨床診斷與治療體會。方法 回顧分析2011年8月～2013年8月我院收治的71例不典型結核性腦膜炎患者的診斷依據、臨床特點與治療方案。結果 不典型結核性腦膜炎主要分為兩種類型，即腦脊液的改變無典型性、患者臨床表現與腦脊液無典型性；經過治療，68例患者病情明顯好轉，存活率為95.77%，死亡率為4.23%。結論 臨床中對于不典型結核性腦膜炎應當高度警惕、及早診斷、正確治療，以進一步提高臨床治愈率，提高患者生命質量。

關鍵詞：不典型；結核性腦膜炎；臨床診斷；治療

據統計，全球感染結核分枝桿菌的人口約占1/3，中國作為結核病的高發國家，其感染率已經高達44.5%，而且新發病例呈持續遞增趨勢，結核病已經成為嚴重危害人類健康的頭號殺手。作為一種重癥結核疾病，結核性腦膜炎的危害日趨明顯。但由于部分結核性腦膜炎患者的CSF常規改變不具典型性，而且無典型臨床表現，增加了臨床診斷困難，可能延誤診斷與治療，對預后造成影響。因此，

進一步提高該病診治水平對及時挽救患者生命具有積極意義。我院對2011年8月～2013年8月收治的71例不典型結核性腦膜炎患者的診斷依據、臨床特點與治療方案進行回顧、分析、總結，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年8月～2013年8月我院收治的71例不典型結核性腦膜炎患者，男性36例，年齡14～63歲，平均（36.75±2.47）歲；病程：2～63 d，平均（35.79±3.41）d。女性35例，年齡16～67歲，平均（35.19±2.58）歲；病程：4～75 d，平均（36.38±3.52）d。患者均無既往結核病史。臨床表現：多數患者屬于慢性起病或者亞急性起病，28例患者有頭痛表現，11例惡心嘔吐，2例存在意識障礙，29例發熱，6例有四肢抽搐表現，6例有外展神經麻痹癥狀，24例有腦膜刺激征。

1.2方法 ①入院后，患者全部行常規的測顱壓、生化、腰穿、CSF常規檢查，通過熒光集菌辦法檢查隱球菌、金標法、抗酸桿菌、細胞學、ADA、PPD抗體、腦脊液囊蟲免疫抗體、單純皰疹、巨細胞、EB與柯薩奇B等病毒抗體，所有患者均給予頭顱CT檢查。②CSF復查：若患者合并高顱壓，間隔7～15 d進行1次復查，待腦壓恢復正常后間隔1個月復查1次，腦脊液正常后間隔2～3個月進行1次復查，結束化療后6個月復查1次，給予患者全程隨訪觀察。③行常規的肝腎功能、血常規、尿常規與胸片檢查，若患者合并肺結核給予3次涂片檢查，開始化療后至少檢查1次/月[1]。

1.3 輔助檢查 患者均給予胸部X線檢查，未發現患者并存肺結核，肺部CT的檢查結果提示無結核病灶；行頭顱MRI與頭顱CT檢查發現，20例患者正常，9例患者存在輕度的腦積水，42例患者三腦室或者側腦室有擴大表現；檢查患者的腦脊液，56例患者腦脊液的壓力>180 mmH2O，15例患者腦脊液壓力處于正常狀態；49例患者的腦脊液蛋白正常，22例患者輕度偏高；白細胞計數正常的有14例，57例患者白細胞計數在5～10×106/L；36例患者糖與氯化物正常，35例其值偏低；腦脊液涂片未發現抗酸桿菌，PPD呈陰性，墨汁染色未見隱球菌，腦脊液的細菌培養試驗結果呈陰性。

1.4診斷依據 ①活動性肺結核的主要癥狀與胸部X線結果；②結核性腦膜炎的生化改變、CSF改變無典型性，臨床表現不具典型性；③頭顱CT的圖像特征與結腦改變表現相符；④CSF中ADA增高；⑤CSF中抗體陽性；⑥試驗性抗結核治療有效；⑦病理結果提示，結核樣發生改變。符合第7項或者前6項中具備3項即可給予臨床診斷。

1.5臨床治療 ①抗結核：3HRZEV/6HRZE/9HRE，若患者年齡<18歲，不宜應用左氧氟沙星，治療強化期采用利福平與異煙肼靜脈給藥，異煙肼應加大用藥劑量，0.5～0.9 g/次，1次/d。②激素：采用地塞米松靜脈滴注治療，10～20 mg/次，1次/d，待患者CSF化驗有所好轉，臨床癥狀得到一定改善后，根據患者病情逐漸減量，持續治療8 w。③降顱壓：對于存在高顱壓的患者，采用濃度為20%的甘露醇給予快速靜滴，以降低患者顱內壓力，125～250 mL/次，6～8 h/次，根據鬧壓及時調整藥量；④鞘內注藥：給予患者0.1 g的異煙肼與2 mg的地塞米松進行鞘內注藥治療，注藥2次/w，直至CSF化驗結果恢復正常值。⑤對癥治療：給予患者常規的對癥治療與保肝治療，及時糾正機體水電解質平衡，密切監測患者的肝腎功能，治療前2個月叮囑患者保證絕對的臥床休息[2]。

1.6統計學分析 對本文所得實驗數據均采用SPSS 12.0統計學軟件進行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2結果

2.1臨床診斷 71例患者的表現、分類與診斷依據，見表1。

2.2臨床轉歸 經過一段時間的治療，68例（95.77%）患者病情明顯好轉，頭痛與發熱癥狀得到明顯改善，CSF化驗與腦壓正常，已經恢復正常的工作生活，無后遺癥，3例由于呼吸衰竭、重癥結核病、肺部感染死亡，存活率為95.77%，死亡率為4.23%。

2.3不良反應 治療期間，6例（8.45%）患者因抗結核治療出現藥物性肝損傷，2例（2.81%）患者出現膽紅素升高，及時停藥后采取保肝治療患者肝功能均恢復正常水平；3例（4.23%）患者采用地塞米松治療后有惡心不適、食欲減退等減量反應出現，給予對癥處理后癥狀得以緩解；1例（1.41%）患者停用地塞米松后發生反跳，加量后逐漸遞減，最終完成整個療程。

3討論

本研究中，71例患者經過檢查均未見結核菌，由此看出\"金指標\"對于該病診斷幫助有限。本研究中診斷不典型結核性腦膜炎主要采用了以下方法：①除了給予患者CSF生化與CSF常規檢查外，還對所有患者進行腦脊液囊蟲免疫抗體、單純皰疹、巨細胞、EB與柯薩奇B等病毒抗體、ADA、PPD抗體等相關檢查，以排除臨床中常見的腦膜炎，并且為不典型結核性腦膜炎尋找確切依據；②給予頭顱CT掃描，提供給臨床可靠資料；③X線胸片檢查，必要情況下給予肺部CT掃描，為肺外結核尋找證據[3]。通過本組資料，筆者認為，該病的臨床診斷應依據無典型性的CSF改變、臨床表現、各項輔助檢查結果、試驗治療與CT影像等進行綜合判定。結合臨床經驗，本文總結了不典型結核性腦膜炎的臨床診斷依據，符合前6項中的3項或者只符合第7項即可明確診斷。給予71例患者抗結核、激素、降顱壓、鞘內注藥與保肝治療后，68例（95.77%）患者病情明顯好轉，各項癥狀改善明顯，而且CSF化驗與腦壓正常，患者已經恢復正常的工作生活，無后遺癥，存活率為95.77%，3例由于呼吸衰竭、重癥結核病、肺部感染死亡，死亡率為4.23%。說明典型結核性腦膜炎應用基礎用藥為HRZE的治療方案有效可行，安全可靠，本結果也與余秉真[4]報道一致。本研究中，所有患者于確診早期正確、適量、及時的采取了相關治療，有利于病情盡快緩解。但是需要注意的是，長時間應用激素患者可能會出現一系列的不良反應，本研究中患者的不良反應發生率為16.90%，患者出現不同程度的肝損傷、惡心不適、食欲減退等反應，因此治療期間醫師應注意根據患者具體恢復情況酌情增減藥量，以免發生各種不良反應。

綜上所述，臨床中對于不典型結核性腦膜炎應當高度警惕、及早診斷、正確治療，以進一步提高臨床治愈率，提高患者生命質量。

參考文獻：

[1]閆世明.結核性腦膜炎的診斷與治療[J].傳染病信息，2011，29（04）：43-44.

[2]薛承巖.實驗室診斷結核性腦膜炎6種方法的比較研究[J].臨床檢驗雜志，2012，18（03）：102-105.

[3]張金福.結核性腦膜炎的MRI和CT影像表現及其比較[J].中國防癆雜志，2010，12（09）：78-79.

[4]余秉真.結核性腦膜炎腦脊液細胞學檢查及臨床意義[J].中國神經精神疾病雜志，2011，19（02）：33-35.

編輯/張燕