腦卒中后肢體痙攣的現代治療進展

摘要：肢體痙攣是腦卒中最嚴重的并發癥之一，它嚴重影響患者的日常生活活動能力，給患者家庭及社會帶來巨大經濟負擔。近幾年運用藥物、針灸、康復療法、干細胞移植及外科手術等手段治療腦卒中后肢體痙攣取得較好療效，本文希望通過總結近年來該病的最新研究進展，為臨床更好的治療該病提供新思路。

關鍵詞：腦卒中；肢體痙攣；進展

肢體痙攣是腦卒中最嚴重的并發癥之一，約20%～30%的腦卒中患者會出現肢體痙攣，約90%的肢體痙攣發生于腦卒中偏癱后3w內[1]，平均發生時間為5.4d。腦卒中后肢體痙攣（以下簡稱卒中后痙攣）可導致感覺障礙、運動受限、畸形、疼痛、生活質量低下及增加照顧負擔等，嚴重影響患者及家屬的日常生活。卒中后痙攣的機制目前尚不十分明確，有研究認為[2]其機制系脊髓前角的α運動神經元和γ運動神經元相互調控失衡，以牽張反射亢進為核心的運動控制紊亂所致。本文除概述以往經典用藥外，還就近年來治療卒中后痙攣的最新研究進展進行綜述如下。

1西藥治療

目前用于治療卒中后痙攣的西藥大致可分為全身口服用藥和局部注射用藥，臨床使用存在一定的毒副作用。

1.1全身口服用藥 近年來治療卒中后痙攣的全身口服用藥，仍以經典藥物為主，乙哌立松、替扎尼定、巴氯芬、丹曲林鈉、地西泮臨床可取得較好療效，但也存在一些不良反應。

1.2局部注射用藥 近幾年臨床治療卒中后痙攣局部用藥最多的是A型肉毒毒素，其有效性、安全性得到公認。Santamato A等在一項前瞻性開放研究中證實BTX-A注射治療痙攣不僅是安全有效的，而且有利于提高康復治療效果。同時，多項研究表明常規療法結合BTX-A局部注射較單純的常規療法性價比更高，它不但能改善患肢功能，提高患者生存質量，而且能降低醫療費用，減少患者家庭的經濟支出，減輕醫療保健及社會保障的負擔。

此外，不少研究者嘗試用乙醇阻滯局部神經治療卒中后痙攣，臨床亦取得不錯療效。Lee DG等在超聲引導下用35%乙醇行神經阻滯術治療10例腦卒中后肘痙攣患者，結果顯示乙醇神經阻滯術治療腦卒中后局部痙攣是安全有效的。

2物理康復治療

2.1運動療法 卒中后痙攣往往導致運動功能障礙，運動療法是解決運動障礙的核心手段，其主要方法有肌力訓練、強制性誘導運動療法、智能運動訓練系統等。

2.2物理因子療法 作為一種輔助的理療方法，最新研究表明其消炎止痛、緩解痙攣等作用顯著，越來越得到臨床的青睞，使用頻率較高。近年使用較多的有重復低頻經顱磁刺激、經顱直流電刺激、經皮神經電刺激、超聲波治療等。Kakuda W等在腦卒中后上肢痙攣Brunnstrom評分為3～5級的52例患者健側半球給予15d rTMS結合作業療法，結果表明rTMS結合作業治療能夠緩解痙攣，改善運動功能。Wu D等發現經顱直流電刺激患側感覺運動皮質可降低痙攣程度，結合物理療法可改善日常生活自理能力。Cho HY等將42例痙攣患者隨機分為治療組22例（予60min 100 Hz的TENS）和對照組20例（僅接電極片，無電刺激），結果表明TENS能夠立即減緩痙攣及改善平衡功能。周愛紅等研究證實連續超聲波結合牽伸治療可有效提高下肢肌痙攣的臨床療效。

2.3其他療法 康復治療除了上述療法外，還包括神經促通技術、運動再學習方案、輔助矯形器等，它們在抑制痙攣，促進正常運動模式形成，恢復功能障礙等方面起著積極作用，越來越受到康復醫師的重視。

3外科手術

當藥物及康復手段不能有效的解決痙攣，在患者病情允許的情況下，可考慮行手術治療。手術方式主要有周圍神經切除術、矯形手術、神經根切斷術、脊髓切斷術等。

4神經干細胞移植

神經干細胞是指一類具有自我更新能力和多向分化潛能的細胞，主要存在于坯胎、骨髓及臍血中。近年，有關干細胞移植治療神經系統疾病的研究較多，為解決神經組織結構修復和功能重建提供了可能的途徑，但目前主要處于動物試驗階段，臨床運用較少。

5中藥治療

近年來，中藥在治療卒中后痙攣方面發揮了毒副作用小，相對廉價的優勢。陳瑛玲等證實栝樓桂枝湯可改善腦卒中后因營衛不和、津液不足、筋脈失養所致的下肢痙攣，并對康復訓練具有易化作用。張秋香以酸甘化陰、活血通絡、兼顧虛火風痰立法治療卒中后痙攣，擬芍藥甘草湯合血府逐瘀湯加減，結果顯示該合方能降低肌張力，改善運動功能，提高生存質量，遠期療效較好，不良反應少。張蘭坤等從肝腎陰虛、風痰瘀阻論治卒中后痙攣，選用舒筋止痙湯加減（熟地、白芍、鉤藤、木瓜、筋草、全蝎、僵蠶、雞血藤、路路通、桑枝、牛膝、石斛、炙甘草），臨床取得顯著療效。

6針灸治療

歷經數百年的發展，針灸在治療卒中后痙攣方面起著積極的作用。近年常用的針刺方法包括針刺拮抗肌法、經筋結點刺法、燔針劫刺法、溫針法、靳三針法、項腹針法等。

6.1針刺拮抗肌法 熊家軒等認為痙攣的治療應以協調肌群間肌張力的平衡為重點，即注重強化上肢伸肌、下肢屈肌運動，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌運動，故選取上肢：曲池、手三里、外關、合谷、后溪，下肢：委中、承山、血海、陰陵泉、三陰交、照海，即拮抗肌法，結果證實該法可有效改善痙攣，提高患者運動功能和日常生活能力。

6.2經筋結點刺法 盛國濱采用針灸結合刺激經筋結點與常規針刺治療卒中后痙攣的療效觀察研究表明針灸經筋結點總有效率優于常規針刺，能明顯降低肌張力，減少致殘率，提高患者生活水平。

6.3燔針劫刺法 陳煒吉等采用燔針劫刺法和傳統針灸法分別治療42例卒中后痙攣患者，結果顯示燔針劫刺治療優于傳統針刺，燔針劫刺法改善卒中后痙攣作用肯定。

6.4溫針法 房顯輝等運用溫針法治療卒中后痙攣患者，并用Ashworth評分、Fugl- Meyer評分、Barthel指數評估療效，結果表明溫針法可緩解腦卒中后痙攣狀態，提高生活自理能力，改善生存質量。

6.5靳三針法 楊海濤等采用顳三針配合攣三針治療卒中后痙攣患者，結果證實靳三針不僅能夠降低肌張力，還能在一定程度上改善患肢功能，提高康復訓練效果，而且取穴、操作簡便，適宜在社區、農村推廣應用。

6.6項腹針法 張智龍等證實項腹針治療腦卒中后偏癱痙攣狀態有效，不僅能夠緩解肌張力增高、腱反射活躍或亢進，改善肢體活動功能，而且能抑制脊髓前角細胞的興奮性，對病理性神經活動有良好的調整作用。

6.7其他療法 中醫治療除了中藥、針灸外，推拿按摩、手指點穴、藥線點灸、穴位埋線、針刀松解等在治療卒中后痙攣方面，臨床亦可取得較好療效。

7現代醫學結合中醫傳統療法

康復訓練如良肢體位擺放、運動療法、認知訓練等聯合中醫療法如頭針、體針、腹針、中藥內服外用等能明顯降低卒中后痙攣患者的肌張力，改善神經功能，提高康復質量及速度。

8小結與展望

近年來有關卒中后痙攣的研究比較多，但其機制仍不明確。最近幾年，不管是現代醫學還是傳統中醫學，對卒中后痙攣的治療研究均取得了較大進展，尤其是神經干細胞移植的興起，物理因子療法的廣泛運用，針刺療法的多樣性研究。鑒于上述原因，今后應加強藥物、針灸治療卒中后痙攣的規范化研究，增加多中心大樣本的循證醫學研究，積極探索現代醫學聯合中醫療法的標準化綜合康復方案，以求最大療效、最低費用，提高患者生活質量，減輕社會及家庭經濟負擔。

參考文獻：

[1]鄒瑋庚，徐遠紅，李海峰.巨刺陽經法治療缺血性腦卒中后上肢痙攣的臨床觀察[J].天津中醫藥，2010，27（4）：294-296.

[2]顧明慧，李建，朱毅.腦卒中后肌痙攣的部分研究進展[J].中國康復，2011，26（5）：375-76.

[3]房相娟.乙哌立松結合運動療法治療腦卒中后肌張力增高療效觀察[J].中國保健營養，2013，01（下）：364-365.

[4]左惠榕，王彤.兩種解痙藥配合物理療法對腦卒中后肌張力影響的比較[J].中國康復醫學雜志，2013，28（5）：466-468.

編輯/孫杰