手術室管理對于醫院感染的預防

手術室是為患者提供手術及搶救的場所，因手術具有侵入性、患者流動性大等特點使其成為發生醫院感染的高危科室。手術室在醫院感染的預防和控制中扮演著重要的角色，本文綜述了近年來手術室預防和控制醫院感染的管理方法和具體措施的進展。

1 手術室的環境管理

1.1 手術室平面布局 根據\"潔污分明\"、\"潔污分流\"的原則，劃分不同功能區域的潔凈程度，依不同的醫院建筑平面選用不同的布局模式。在考慮使用的同時，要兼顧維護和管理的要求[1]。國內多使用的是潔污雙通道型。

1.2 手術室的空氣凈化

1.2.1 通風系統 FGI指南2006年和2010年版本推薦手術室的基本送風應為單一維度豎直向下，平均25～35cfm/ft2。根據計算流體動力學（CFD）的研究，患者和儀器所發出的熱流能夠有效的防止微粒污染手術切口，而單純的增加換氣次數并不能有效的增強對切口的保護。

2008年美國采暖制冷與空調工程師學會（ASHRAE）頒布的ASHRAE170《醫療設施的通風》中對通風空調的要求進行了統一，首次提及與手術室級別相適應的條文，將手術根據麻醉方式和手術大小分為3級，除了僅需局麻的小型手術外，要求送風口應在手術臺正上方，送氣應覆蓋患者和手術團隊，且送風口的每邊至少比手術臺面大305mm[2]。這一點和我國對III級手術室標準相仿。換氣頻率則與手術室內人員、正壓和麻醉方式有關。我國對II、III級手術室要求≥800m3/h（約8h-1）。

1.2.2 空氣過濾系統 我國對于空氣過濾處理級別，由新風處理算起為5級過濾，回風處理算起為3級過濾。王方等介紹了對空氣凈化系統回風口過濾裝置貼附尼龍網與每周清潔初效過濾裝置相比效果更佳，且省時省能源。

1.2.3 潔凈系統的維護 保證手術室的空氣質量不僅在于按照標準設計和使用通風及過濾系統，還在于對潔凈系統的后期維護。實際工作中往往會疏忽后期維護。

1.2.4 層流手術室 1999年的手術切口感染預防指南推薦使用層流來降低某些手術中的切口感染風險。我國逐步將空氣層流潔凈技術引入手術室，并寫入了2002年頒布的《醫院潔凈手術不建筑技術規范》。對于使用層流技術對切口感染的影響，國內外均做了大量的研究。張利萍報告了在采用層流裝置后感染率由1.32%降至0.13%。傅小芳等比較了在兩種手術室施行的不同分類手術切口的感染率，發現層流空氣凈化系統可以明顯降低I、II類手術切口感染率。

1.3 手術室內的環境物品表面 環境物品表面的消毒和清潔是控制感染的一個不容忽視的要素，包括墻面、地板、醫療設備等在內的環境物品，因其表面會成為細菌附著的載體，MRSA和VRE都可以通過接觸被污染的物品表面獲得。正確的消毒和清潔后，物品表面因材料和物理特性的不同而在吸附細菌的程度、清潔后的潔凈程度上存在差異。Frabetti的研究認為凹圓踢腳線作為墻角的設計并不能有效防止污物的沉積，同時認為多孔材料優于傳統的聚氯乙烯（PVC）材料。隨著時間的延長，暴露在外的物品表面的細菌數增加，故手術室每天應至少消毒和清潔1次，由于物體的空間位置會影響受污染的程度，豎直方向上的表面的污染程度低于水平方向上的，在清潔消毒時應更加注重，同時要根據不同的材料選擇相應的清潔消毒方法。

2 手術過程中物品和相關人員的管理

2.1 患者

2.1.1 皮膚準備 皮膚準備可以顯著減少術后感染的發生已得到研究者們的認同，然而皮膚準備應該選用什么消毒劑卻仍然存在爭論。AORN雜志對于術前皮膚消毒的指南推薦進行頜面以下I類開放手術的患者應該在術前使用洗必泰進行兩次淋浴。Seal等人認為應該使用酒精。Swenson等人認為碘伏的效果優于洗必泰。

由于含氯的消毒劑要求試劑需要在消毒表面揮發而不應擦洗，同時也為了方便術前皮膚準備，國外已有使用洗必泰免洗消毒布對患者進行術前準備。

2.1.2 患者術中體溫 術中低體溫可能導致的一系列嚴重的并發癥，嚴重低體溫會導致心肌缺血、凝血障礙以及傷口感染。因此保證患者術中體溫正常或至少在36℃以上具有重要意義。

2.1.3 特殊感染的患者 針對特殊感染的患者應有相應的手術程序，在其完成手術后應加強對手術室的消毒和清潔。Bode等人提出對于鼻腔內攜帶有金黃色釀膿葡萄球菌的患者，在術前預防性使用莫匹羅星鼻腔軟膏來預防術后切口感染等。

2.2 手術人員

2.2.1 手消毒 在實際工作中應該監督手術室工作者按照要求完成手消毒步驟，以避免因為消毒劑在皮膚表面停留時間不夠而無法對手及前臂進行有效消毒，導致患者發生術后感染。

2.2.2 手術衣、刷手服及其他相關物品 目前手術團隊穿著的手術衣的袖口不能防水，而在許多手術中手術人員的汗水沾濕袖口，尤其是骨科醫生需要將鉛衣穿在手術衣內時，手術衣的袖子長短不合適而導致袖口的滑動，很容易通過袖口而污染手套或手術野，增加患者術后感染的風險。考慮到這一點，John Grice等人提出了可以用醫用膠帶纏繞綁住袖口和手套，以減少術中可能帶來的污染。

應當加強對于手術衣、刷手服的管理，醫務人員外出時不在刷手服外加套白大褂，或長時間在手術室外都會不同程度的污染刷手服。在進入手術室后應該戴帽子和口罩，并把口鼻以及頭發完全遮蓋住。為了防止頭部出汗可能出現的污染，蔡春水等建議使用頭部汗帶。

2.2.3 手機 許多研究表明手術室人員的手機上有大量的致病菌，當被攜帶至手術室內時會造成污染，增加患者感染的概率。然而手機上的致病菌是否是導致患者感染的致病菌有待考證，更需要解決的是，如果禁止將手機帶入手術室不易實現，那么如何對手機進行消毒、怎樣的消毒方法可以既不損傷手機又能夠有效消毒將成為亟待解決的問題。

2.2.4 手術人員的組織管理 在手術過程中，手術人員的流動在很大程度上影響了手術室內的空氣質量。郭莉等人檢測了脊柱手術過程中的空氣細菌含量，在手術結束時細菌含量最高，這與頻繁的人員活動和挪動物品等有關。所以應該減少人員不必要的流動，控制手術室內的人員數量，加 強對觀摩手術人員的管理。

手術人員技能的熟練程度、手術時間對感染的發生也存在影響，所以提高手術人員的業務水平，熟練而規范的完成各項操作也十分重要。同時，手術時間與手術團隊的組成和規模有關，減小手術團隊的規模、限制人員的周轉不僅可以提高手術室的效率，也能為患者的安全提供保障。

2.3 室內物品的使用

2.3.1 腳凳 手術室內的工作人員經常使用腳凳，然后卻很容易忽略腳凳在使用中可能帶來的污染。因此在手術過程中，應該有意識的提醒使用腳凳的手術人員盡量避免次數過多的上下腳凳。

2.3.2 手術用物的管理 對于一些專科用物的消毒，需要根據其特性選擇適宜的消毒方法，如果消毒不適當則容易引起感染。比如骨科手術中釘子的使用需要注意避免其外包裝在打開和存儲過程中的污染。

手術室的管理對于醫院感染的控制至關重要，而手術室由于日常工作繁重，而且其工作性質決定了這是發生感染的高危場所。所以應從各個方面、細節著手，嚴于管理、加強要求，在任何時候對于手術室來說都是十分必要的。

參考文獻：

[1]劉雪峰，趙阿萌，徐鳳奎.潔凈手術部平面設計的理念[J].中國醫院建筑與裝備，2010（07）：75-80.

[2]Bartley J M，Olmsted R N，Haas J.Current views of health care design and construction： practical implications for safer， cleaner environments[J].Am J Infect Control，2010，38（5 Suppl 1）：S1-S12.編輯/許言