老年人不明原因消化道出血32例分析

摘要：目的 分析老年人不明原因消化道出血的原因；方法 對我院2010年5月～2013年11月收治的32例老年人不明原因消化道出血患者采取回顧性分析，分析其病理特征及發病原因，并統計分析臨床診斷數據；結果 32例患者結合臨床病史及入院相關檢查，我們把病因歸納為NSAIDs腸病共10例，cameron糜爛5例，小腸血管發育不良7例，小腸間質瘤3例，Meckel憩室3例，十二指腸乳頭癌1例，結腸息肉1例，不明原因2例；結論 分析老年人的OGIB診斷中一定要重視詳細的病史詢問，特別是有無服用非甾體類藥物物的病史，注意NSAIDs腸病在膠囊內鏡和小腸鏡下粘膜病變的特點，有助于提高OGIB的病因診斷率。

關鍵詞：老年人；不明原因消化道出血；回顧性分析；診斷效果

不明原因消化道出血（Obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）是指常規的消化內鏡包括食管到十二指腸降段胃鏡檢查與肛門直腸至回盲瓣的結腸鏡檢查和X線小腸鋇劑檢查不能明確病因的持續或反復出血（糞OB陽性，血便，黑便），我科近4年來收治年齡大于（包括）60歲的不明原因消化道出血病例共32例，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 臨床統計資料選取我院2010年5月～2013年11月收治的32例老年人不明原因消化道出血患者，并對所有患者采取回顧性分析，本組共25例，男15例，女17例，年齡60～81歲，均以黑便入院，有貧血的臨床表現，院外都經過胃鏡大腸鏡及全消化道鋇劑檢查未能明確出血原因收治我科。入院后均完善血常規，糞OB，血凝四項，肝功能檢查，除有中到重度貧血及糞OB均陽性，其余無明顯異常。

1.2方法 入院后糾正重度貧血后，32例患者經反復勸說后均進行胃鏡腸鏡復查，發現cameron糜爛伴滲血3例，十二指腸乳頭癌1例，升結腸息肉1例，表面糜爛滲血，腹部小腸CT發現小腸間質瘤5例（術后證實），其余分別進一步檢查結果如下，膠囊胃鏡檢查發現8例小腸散發糜爛，淺表潰瘍，發現血管發育不良5例，間質瘤1例，Meckel憩室1例，腸系膜血管造影發現3例血管發育不良，2例轉外院行小腸雙氣囊鏡檢查證實小腸散在糜爛，另1例因上腹劇痛轉外科急癥手術為膽囊結石伴膽道出血，還有2例未查到病因，一直隨訪未再出血，上述8例小腸粘膜糜爛，淺表潰瘍患者，6例長期因冠心病腦梗長期服用阿司匹林，2例因關節痛長期服用消炎痛。

1.3儀器與設備 內鏡分別使用的是OLYMPUS GIF-Q180，OLYMPUS CF-Q180AI。膠囊內鏡是應用韓國MiroCam內窺鏡系統，該系統由智能膠囊、圖像記錄儀及影響工作站三部分組成，膠囊大小為（10.8*24.0）mm，150°為最大觀察視角。它以3幀/s的速度攝取圖像，圖像的分辨率為102 400。CT采用SIEMENS Sensation 64，它采用磁懸浮機架，可變陣列探測器（AAD）采集系統，配有UFC稀土陶瓷探測器，系統主要由機架、探測器、X-Ray發生裝置、高壓發生器、檢查床、圖像處理系統組成。血管造影機（DSA）采用飛利浦FD20，具備1125mA功率，125KV電壓。具有電動操作功能，數字減影功能和\"路途\"功能，具有步進、旋轉功能，影像質量和放射防護條件也非常好，具備醫學影像管理系統，可以刻錄、永久保存患者影像資料。

2結果

結合臨床病史及入院相關檢查，我們把病因歸納為NSAIDs腸病共10例，cameron糜爛5例，小腸血管發育不良7例，小腸間質瘤3例，Meckel憩室3例，十二指腸乳頭癌1例，結腸息肉1例，不明原因2例。

3討論

老年人不明原因消化道出血給家屬及患者本身帶來的生活困擾數之不盡，該病癥不僅影響患者的正常生活，同時也嚴重危害患者及其家屬的心理健康[1]。據筆者觀察所知，老年人不明原因消化道出血的病因多為血管病變，同時腫瘤也是該病癥的主要病因之一。目前在國內診斷老年人不明原因消化道出血最常見的手段就是膠囊內鏡，其作為檢查病因的主要手段，應用頻率與檢查效果可見一斑，而小腸鏡多用于檢查情況較好的老年人不明原因消化道出血患者中[2]。從治療方面進行分析，以非特異性對癥支持的治療方式為主，治療過程中強調患者身體的評估質量，密切關注患者身心健康，確保患者的用藥效果等，治療時醫療人員應懷著選擇性和謹慎性的原則使用特異性藥物，除此之外，可輔以內鏡治療或血管內介入療法以及外殼手術療法等治療方式聯合診治。

內鏡治療方式包括息肉高頻圈套電切除，EMR，APC 等，根據隨訪時間的長短其結果也有所差異，但在臨床治療中發現老年人通常難以耐受時間過長的小腸鏡操作，因此，筆者認為如小腸兩端為病灶處，則應對患者開展內鏡治療，此類方式更有助于改善治療效果，能減輕患者所受痛苦。

介入療法包括局部血管栓塞術和注射血管加壓素兩種，前者治療如有效果能夠快速達到管控出血量的效果，而后者則需持續導管數小時才能見效。據王立國，莊麗維等[3]人的臨床樣本研究得知，對于老年人不明原因消化道出血患者進行血管造影能夠明確出血病因，有利于止血，效果較為理想。

外科手術多用于病因明確的患者中，通常情況醫療人員將手術作為治療的最后手段，因多數不明原因消化道出血患者成多發性的病理特征，術后出血率極高。腹腔鏡診斷及治療效果較好，多應用在AVM，因其微創優勢在患者中廣受好評。

消化道出血95%病變在上下消化道，不明原因消化道出血只占消化道出血的5%，一般以小腸病變為主，本組找到原因小腸23例，占71.9%，其中NSAIDS腸病占小腸病變第一位。再次胃腸鏡檢查可發現最初檢查遺漏的出血病變，本組共發現4例，占本組12.5%，可能是初次檢查觀察不夠仔細或對疾病的不認識，如食管大裂孔疝內的糜爛（cameron糜爛），進鏡未觀察十二指腸降部及乳頭部，故重復常規內鏡檢查可以減少漏診。既往文獻報道小腸出血多見于血管病變，腫瘤，粘膜或結構異常，本組統計的患者年齡均大于60歲，病因NSAIDs腸病占第一位，31.2%，其次為血管疾病，NSAIDs對小腸的損害有NSAIDs腸病，小腸潰瘍，穿孔，狹窄，其中NSAIDs腸病最為常見， NSAIDs腸病是指長期服用NSAIDs引起腸道粘膜炎癥，糜爛，潰瘍等非異性炎癥，臨床表現包括出血，蛋白丟失，吸收障礙，好發空腸，本組病因NSAIDs腸病為第一位，考慮有以下幾因素：①對NSAIDs腸病認識較以往更深刻，隨著對NSAIDs對小腸疾病損傷機制的認識不斷提高，臨床醫師也逐漸對該病提高了警惕。②隨著膠囊內鏡及小腸鏡逐漸普及，使我們更容易發現小腸的糜爛，淺表潰瘍等細微的病變，NSAIDs腸病診斷率也隨之提高。③老年人由于心腦血管疾病，關節退行性變發病明顯升高，使用阿司匹林和其他非甾體類藥物幾率增加，NSAIDs腸病發病率可能也會增加，本組全是老年人，且年齡也是NSAIDs致消化道出血的獨立危險因素[3]，使NSAIDs腸病在本組病例病因第一位。通過以上分析我們對老年人的OGIB診斷中一定要重視詳細的病史詢問，特別是有無服用非甾體類藥物物的病史，注意NSAIDs腸病在膠囊內鏡和小腸鏡下粘膜病變的特點，這樣就會提高OGIB的病因診斷率，本組病例數不多，望以后有更多的樣本例數再作總結。

參考文獻：

[1]Yeh Chun-Chieh，Wang Hwang-Huei，Chou Yi-Chun，et al. High Risk of Gastrointestinal Hemorrhage in Patients With Epilepsy： A Nationwide Cohort Study[J]. Mayo Clinic Proceedings，2013，8810.

[2]A.C. Meltzer，M.J. Ward，I.M. Gralnek，J.M. Pines. The Cost-Effectiveness Analysis of Video Capsule Endoscopy Compared to Other Strategies to Manage Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage in the Emergency Department[J]. Annals of Emergency Medicine，2013，624.

[3]王立國，莊麗維，汪麗燕，等.不明原因消化道出血的DSA和介入治療[J].胃腸病學，2011，03：167-169.編輯/孫杰