經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后的護(hù)理

摘要：目的 探討經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析我科2010年3月～2013年3月經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石320倒患者的臨床與護(hù)理資料，針對術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)性分析。結(jié)果 180倒輸尿管上段結(jié)石中8例術(shù)后出現(xiàn)一過性血尿，6例術(shù)后出現(xiàn)高熱，經(jīng)積極觀察并配合醫(yī)生做好術(shù)后護(hù)理工作，180例患者均順利康復(fù)出院。140例腎結(jié)石中術(shù)后7例輕微血尿，其中5例予以止血、制動(dòng)處理后好轉(zhuǎn)，2例血尿逐漸加重呈鮮紅色，經(jīng)輸血治療不見好轉(zhuǎn)，最終予以動(dòng)脈栓塞術(shù)；4例出現(xiàn)高熱，予以抗感染治療后好轉(zhuǎn)。最終140例患者均順利康復(fù)出院。結(jié)論 完善圍手術(shù)期護(hù)理.尤其術(shù)后加強(qiáng)各導(dǎo)管的護(hù)理以及合理的健康指導(dǎo)，加強(qiáng)并發(fā)征的觀察和預(yù)防，有利于術(shù)后機(jī)體整體功能的恢復(fù)，提高手術(shù)成功率，增加了患者的滿意度。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡；碎石；術(shù)后護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephro1ithotomy，PCNL）是近年來治療輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石的一項(xiàng)新技術(shù)，使得大量患者免去了開放手術(shù)的痛苦。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，它具有創(chuàng)傷小、操作簡單、出血少、患者痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而，作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥仍是不可完避免的。我科在充分發(fā)揮此種手術(shù)優(yōu)勢的同時(shí)，還加強(qiáng)了對術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注，總結(jié)了一系列有效的護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組320例患者，其中男性208例，女性112例，年齡24～63，平均45歲；結(jié)石類型中，輸尿管上段結(jié)石或合并腎結(jié)石180例，腎鹿角形結(jié)石36例，單發(fā)腎盞腎盂結(jié)石76例，雙腎結(jié)石25例，孤立腎腎結(jié)石2例，移植腎術(shù)后結(jié)石1例。結(jié)石大小為（1.2～5.6）×（0.9～4.4）㎝。術(shù)前所有患者均行B超、KUB及IVU檢查。

2手術(shù)方法

所有患者均取連續(xù)硬膜外麻醉，患者先取截石位.膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，留置氣囊導(dǎo)尿管。然后改俯臥位，取患側(cè)腋后線至肩胛下線之間的第11肋間或第12肋緣下為穿刺點(diǎn)，在B超引導(dǎo)下，穿刺達(dá)腎盞，見尿液后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道達(dá)16 F 或18 F。在電視監(jiān)視下插入腎鏡，觀察、尋找結(jié)石，而后以U100激光擊碎大的結(jié)石，用高壓灌注沖洗和鉗夾方法取石。取石結(jié)束后，留置雙J管及腎造瘺管各一枚。如無發(fā)熱，尿液清晰，術(shù)后5～7d 拔去腎盂造瘺管，術(shù)后4～6w在膀胱鏡下取出雙J管。

3術(shù)后護(hù)理

3.1生命體征監(jiān)測 術(shù)后去枕平臥至少6h，12h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化，每30min監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸1次，待平穩(wěn)后可2h監(jiān)測1次，并作好記錄，及時(shí)傾聽患者的主訴。老年人要做好心電監(jiān)護(hù)，觀察心功能情況，預(yù)防心衰及猝死發(fā)生。

3.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后一般建議絕對臥床至少1d，適當(dāng)可延長至2d，在此期間幫助、鼓勵(lì)患者定時(shí)翻身、深呼吸、咳嗽、肢體活動(dòng)等，促進(jìn)血液循環(huán)及臟器功能恢復(fù)，根據(jù)腎造瘺管引流液及尿液顏色適時(shí)下地活動(dòng)。尤其是老年患者由于疼痛，活動(dòng)不便，長期臥床，極易發(fā)生肺部感染和壓瘡，加強(qiáng)舒適護(hù)理，保證患者七潔。本組病例由于加強(qiáng)了術(shù)后綜合性護(hù)理，未發(fā)生1例上述并發(fā)生癥。

3.3飲食指導(dǎo) 患者術(shù)后需禁食6h，若無惡心、嘔吐等不適可予以流食，第2d即可給予普食，囑患者多飲水，保持尿量在2 000 ml以上，起到內(nèi)沖洗的作用。根據(jù)結(jié)石的成分分析，調(diào)節(jié)飲食。含鈣結(jié)石者，少食含鈣、草酸成分多的食物，如濃茶，菠菜、番茄、蘆筍等，避免大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖和動(dòng)物脂肪，多食含纖維豐富的食物；尿酸結(jié)石者，不宜服用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟等[1]。

3.4管道護(hù)理

3.4.1導(dǎo)尿管護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，注意尿液的顏色和保持導(dǎo)尿管的通暢。留置尿管是引起尿路感染最主要的危險(xiǎn)因素[2]，除每天至少2次的尿道口護(hù)理之外，還應(yīng)持續(xù)開放導(dǎo)尿管減輕膀胱內(nèi)壓力，減少膀胱尿液至腎盂的機(jī)會。一般術(shù)后2～4d拔除導(dǎo)尿管。

3.4.2腎造瘺管護(hù)理 PCNL術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管，其目的主要是引流尿液，觀察有無出血，在護(hù)理上應(yīng)注意：①觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄，由于手術(shù)為創(chuàng)傷性，故腎臟多有創(chuàng)傷，術(shù)后腎造瘺管引流出不同程度的血性液體為正常現(xiàn)象，應(yīng)向患者解釋清楚，消除其顧慮；②保持造瘺口敷料干燥，如有滲液及時(shí)更換，更換過程中要注意無菌操作；③引流管應(yīng)妥善固定，囑患者翻身、下床活動(dòng)過程中注意勿使其打折、堵塞、脫出。如造瘺管堵塞，擠捏管道無效時(shí).可由醫(yī)生在無菌條件下用適量0.9%NaCl溶液低壓沖洗。下床活動(dòng)時(shí)，各管道不能高于引流出口水平，以防逆行感染；④造瘺管的留置時(shí)間一般為3～5d，可根據(jù)引流液顏色酌情予以延長。造瘺管引流液色清亮，患者無發(fā)熱、腰痛等不適，即可予以拔管，拔管后造瘺口用凡士林紗塊堵塞，囑患者健側(cè)臥位；若有漏尿現(xiàn)象，及時(shí)更換輔料，保護(hù)好皮膚。

3.4.3雙J管護(hù)理 術(shù)后留置雙J管能起到引流、支撐及排石作用，一般術(shù)后第2d常規(guī)復(fù)查KUB，明確雙J管有無移位。置管后，患者常可出現(xiàn)血尿、腰痛、膀胱刺激癥狀，是留置雙J管常見的并發(fā)癥，原因是雙J管刺激膀胱三角區(qū)及放置雙J管后損傷尿道黏膜，向患者解釋清楚，并告知拔除雙J管后癥狀多可自行消失[3]。另外，告知患者留置雙J管期間，不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，勿加壓排尿，避免突然下蹲及彎腰動(dòng)作，保持大便通暢，避免增加腹壓等動(dòng)作，以防止雙J管脫落或移位。雙J管留置時(shí)間常為4～6w。

3.5并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.5.1出血 術(shù)后出血為PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥，可表現(xiàn)為肉眼血尿、造瘺管內(nèi)流血或造瘺口周圍滲血，一般持續(xù)1～2d，應(yīng)及時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。一般來說，少量出血予以止血、抗感染、制動(dòng)等可控制；若短時(shí)間內(nèi)引流出大量鮮血，可夾閉腎造瘺管，配合制動(dòng)、止血藥物同時(shí)予以輸血等措施控制出血，嚴(yán)重者可行腎動(dòng)脈栓塞。本組180例輸尿管上段結(jié)石中8例出現(xiàn)術(shù)后一過性血尿，予以止血、制動(dòng)等治療得到控制；140例腎結(jié)石中，7例出現(xiàn)術(shù)后輕微血尿，其中5例予以止血、制動(dòng)處理后好轉(zhuǎn)，2例血尿逐漸加重呈鮮紅色，經(jīng)輸血治療不見好轉(zhuǎn)，最終予以動(dòng)脈栓塞術(shù)。

3.5.2感染與發(fā)熱 術(shù)后發(fā)熱時(shí)常見并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道PCNL術(shù)后并發(fā)癥中發(fā)熱率達(dá)到29.1%，腎、輸尿管結(jié)石者術(shù)后發(fā)熱率高于單純腎結(jié)石者[4]。一般來說，術(shù)后24h之內(nèi)的低熱為正常現(xiàn)象，若出現(xiàn)持續(xù)高熱情況，才考慮為出現(xiàn)感染情況，應(yīng)及時(shí)處理。情況嚴(yán)重者可因發(fā)生敗血癥而出現(xiàn)感染性休克癥狀。本組共10例出現(xiàn)高熱，均發(fā)生于結(jié)石體積較大患者，考慮與手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)中逆行插管及水壓過高至細(xì)菌入血形成菌血癥有關(guān)，予以監(jiān)測體溫變化、積極抗感染治療輔以物理降溫處理后體溫得到控制。

3.5.3尿外滲 術(shù)后尿外滲主要因經(jīng)皮腎通道未完全閉合所致，多可自行吸收，一般無需處理，滲液量較多時(shí)需積極更換敷料，必要時(shí)行腎周引流。但是術(shù)中常規(guī)雙J管的留置明顯減少了尿外滲的發(fā)生。本組320例無嚴(yán)重滲液現(xiàn)象。

3.5.4其他 其他術(shù)后可見的并發(fā)癥有腹腔積液、臨近器官損傷、腹膜后血腫等，均與手術(shù)操作欠熟練有關(guān)，因此提高手術(shù)熟練程度、謹(jǐn)慎操作能有效減少操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組320例均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3.6出院宣教 出院患者均行出院宣教，內(nèi)容包括：①多飲水，每天飲水1500～2000 ml，保證尿量在2000～3000ml/d，并囑其定時(shí)排尿、勿憋尿，以防尿液返流，引起尿路感染；②囑患者3～6個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，腰部勿過度伸展，以免雙J管移位，術(shù)后4w拔除雙J管；③提倡戒煙，囑患者少飲酒，合理膳食，避免食鹽過多攝入；④指導(dǎo)患者觀察尿液顏色，如有不適及時(shí)就診，并定期門診復(fù)查。

4討論

經(jīng)皮腎鏡激光碎石取石術(shù)治療泌尿系結(jié)石具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，然而由于手術(shù)需要、操作失誤及患者自身等因素，術(shù)后容易發(fā)生多種并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為5%～14%[5]。本組的并發(fā)癥為7.8%（25/320），與這一結(jié)論相符合。通過對PCNL術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而也提高手術(shù)的成功率和患者對手術(shù)的滿意度，確保患者順利康復(fù)。

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編輯/申磊