經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)的臨床應(yīng)用體會

摘要：目的 評價經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效。方法 2012年3月～2013年12月，應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，治療腰椎間盤突出癥28例（32個間盤）。結(jié)果 本組中無術(shù)中硬脊膜撕裂和血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。平均手術(shù)時間50min（30～90 min），平均下床時間5h，平均住院時間8d（5～16d）。平均隨訪時間1～9月，平均6.5月。結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，療效確切的優(yōu)點。該技術(shù)是微創(chuàng)治療腰椎間盤突出、脫出、游離型椎間盤突出癥的最佳方法之一。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；椎間孔；椎間孔鏡；椎間盤摘除術(shù)

自20世紀(jì)70年代后，微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥深受醫(yī)患的歡迎。但最初適應(yīng)癥主要是包容性椎間盤突出癥為主，對于巨大型椎間盤突出、脫出、游離型椎間盤突出癥，仍就以開放手術(shù)為主。經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)，完全解決了傳統(tǒng)微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)的不足與缺憾。其優(yōu)勢在于經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)直接摘除突出、脫出、游離的髓核組織，對受壓神經(jīng)根直接減壓、不破壞脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，療效確切[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 自2012年3月～2013年12月我院采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥28例。男16例，女12例，平均年齡59歲，所有患者術(shù)前均有不同程度的腰骶部疼痛和下肢放散痛。

1.2方法

1.2.1病變椎間盤體表定位 患者側(cè)臥手術(shù)床，患側(cè)朝上，畫出各棘突連線，即中線。克氏針體表投影標(biāo)定病變椎間盤軸位線，兩條線的交點即為椎間盤的中央點。克氏針側(cè)位透視下標(biāo)定椎間盤的側(cè)位線，正位椎間盤的軸位線與側(cè)位線的交點即為穿刺點。

1.2.2穿刺造影 常規(guī)皮膚消毒鋪單，逐層行穿刺通道的浸潤麻醉，X線透視下以18G穿刺針沿皮膚劃線方向穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣，拔除針芯，將22G穿刺針尖端彎成15°尖端朝向椎間盤，沿18G穿刺針刺入到椎間盤的后1/3，注入歐乃派克+美蘭注射液，透視下觀察造影劑的分布情況。

1.2.3建立工作通道 拔除22G穿刺針，插入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心皮膚切口約8mm至深筋膜。留置導(dǎo)絲和2.6mm直徑的擴張管，插入一級保護套管，插入5.1mm直徑的環(huán)鉆，切除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的部分骨質(zhì)，正位透視見環(huán)鉆位于上、下椎弓根連線的內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位透視環(huán)鉆位于下位椎體的后上緣。保留導(dǎo)絲、將環(huán)鉆、導(dǎo)桿和保護套管分別取出、在沿導(dǎo)絲插入4.1mm的導(dǎo)桿及二級保護套管，沿導(dǎo)桿插入（二級）環(huán)鉆，緩慢擴大切除上關(guān)節(jié)突外側(cè)的骨質(zhì)。保留導(dǎo)絲，將環(huán)鉆、導(dǎo)桿和保護套管分別取出，在沿導(dǎo)絲插入5.1mm，直徑的導(dǎo)桿，沿導(dǎo)桿插入三級保護套管，沿導(dǎo)桿插入（三級）環(huán)鉆，再次擴大切除上關(guān)節(jié)突地部分骨折。正位透視下如環(huán)鉆未超過上下椎弓根連線的內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位透視下環(huán)鉆位于下位椎體后緣上部。拔除環(huán)鉆和導(dǎo)絲及三級保護套管，沿5.1mm導(dǎo)桿插入7.5mm直徑前端呈斜面的工作套管，斜面朝向椎間盤側(cè)。

1.2.4置入椎間孔鏡摘除髓核組織：將椎間孔鏡置入工作套管內(nèi)，用3000ml生理鹽水+慶大霉素24萬單位連續(xù)沖洗，鏡下使用大小不同的髓核鉗、摘除突入椎管內(nèi)的髓核組織，并沿破裂的纖維環(huán)摘除椎間盤中后1/3處的髓核組織。用雙極射頻刀頭進行止血并行纖維環(huán)成型。鏡下檢查硬膜囊搏動良好，神經(jīng)根活動度好為手術(shù)結(jié)束的標(biāo)志。

2結(jié)果

本組病例中無神經(jīng)根及硬膜囊的損傷，無術(shù)中的大出血，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，3月后行再次手術(shù)翻修，術(shù)后效果良好。有8例術(shù)后出現(xiàn)一過性下肢疼痛，經(jīng)康復(fù)治療后癥狀消失。參照Macnnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)20例，良5例，可2例，差1例。優(yōu)良率89.2%。術(shù)后經(jīng)過MRI復(fù)查顯示突出的椎間盤明顯縮小。

3討論

目前臨床最常采用的椎間孔鏡技術(shù)為YESS技術(shù)[2]和TESSYS技術(shù)[3]，雖然這兩種技術(shù)均為經(jīng)腰椎后外側(cè)入路行腰椎間盤切除，但在手術(shù)理念，穿刺方法和手術(shù)工作套管的位置等方面有所不同。YESS技術(shù)最大特點是由內(nèi)向外技術(shù)。穿刺針定位是椎間盤的中后1/3，其工作通道很難調(diào)整進入椎管內(nèi)，更難取出脫出游離于椎管內(nèi)的椎間盤髓核組織，難于直視下對神經(jīng)根進行直接松解減壓。Hoogland等針對YESS技術(shù)存在的不足，設(shè)計了一套不同直徑的椎間孔絞刀，逐級絞除部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，擴大椎間孔。即經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，稱為TESSYS技術(shù)。TESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔擴大成形后將手術(shù)工作套管直接置入椎管內(nèi)，在椎間孔鏡的直視下經(jīng)硬膜囊前間隙直接摘除脫出或游離的腰椎間盤組織。該技術(shù)不僅能處理各種類型的腰椎間盤突出或脫出，而且還能行椎間孔擴大成形術(shù)。

因此，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后下地早、并發(fā)癥少、恢復(fù)快基本不破壞脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性等優(yōu)點。是真正意義上的腰椎間盤突出癥髓核切除及直接的神經(jīng)根減壓術(shù)。

參考文獻：

[1]王文，金鐘，楊福生，等.經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（4）.

[2]Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases[J].Spine，2002，27（7）：722-731.

[3]Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolat-eral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 conecutive cases[J].Spine，2006，31（24）.

編輯/王海靜