持續皮下注射嗎啡在晚期癌痛患者中的應用

摘要：目的 研究經自控鎮痛泵（PCA泵）持續皮下注射嗎啡治療晚期癌痛的效果。方法 對30例晚期頑固性癌痛患者應用自控鎮痛泵持續皮下注射超大劑量嗎啡治療，采用數字評估量表法對疼痛緩解程度進行評估。結果 本組完全緩解15 例，明顯緩解9例，中度緩解6例，有效緩解率達100%。結論 持續皮下注射嗎啡是一種較理想、經濟、科學、安全、實用、簡便易行的方法，其操作簡便、鎮痛作用強、效果滿意，既可減輕反復肌內注射的痛苦，又可提高癌痛患者的生活質量。

關鍵詞：嗎啡；自控鎮痛泵；PCA泵；癌痛

資料顯示，約80%的中晚期癌癥患者遭受癌痛的折磨[1]。鎮痛藥物是治療癌痛的基礎，WHO 的三階梯治療方案是有效的癌痛藥物治療指南，它可以使70%～90%的患者疼痛緩解，但仍有約20%的癌痛難以控制[2]。疼痛給患者帶來肉體及精神的痛苦，降低了患者的生活質量。因此，應用合理的鎮痛方法，減少患者的疼痛對于提高患者的生活質量具有重要意義。但晚期癌癥患者常常由于惡心嘔吐、吞咽困難、衰弱、意識低下等原因，出現止痛藥物口服困難的情況。持續皮下注入法，是用小型的攜帶用自控鎮痛泵，把微量的藥物120h持續皮下注入的方法，適用于不能口服給藥的患者。2013 年1 月～10 月，我們對30例晚期頑固性癌痛患者應用嗎啡聯合鹽酸甲氧氯普胺經自控鎮痛泵持續皮下注射給藥治療癌痛，效果滿意。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者30 例，男20例，女10例； 年齡59～72歲，平均62歲。肺癌并多發骨轉移10例，胰腺癌6例，肝癌8例，乳腺癌骨轉移6例。根據數字評分法（ NRS） 測定癌痛8～10 分，按照三階梯鎮痛原則治療，口服羥考酮緩釋片、口服嗎啡、貼多瑞吉、反復肌內注射嗎啡，效果欠佳。

1.2給藥方法 所有患者均經腹壁皮下給藥，一般選取臍周直徑5cm左右作為針頭埋置部位，埋入靜脈留置針，將靜脈留置針及輸液管聯接于自控鎮痛泵。經過疼痛評估、劑量滴定后，計算出5d的鹽酸嗎啡注射液劑量，5d嗎啡注射液量+生理鹽水+鹽酸甲氧氯普胺至總量120ml，輸注速度1ml/h，自控0.5ml/次，鎖定時間為15min。自控微量泵可以連續應用5d。

1.3評價標準 使用NRS 評分，藥物的療效評定采用標準五度法：0度為未緩解（ 疼痛未緩解）；1度為輕度緩解（疼痛減輕約1/4）；2度為中度緩解（ 疼痛減輕約1/2）；3度為明顯緩解（疼痛減輕約3/4）；4度為完全緩解（疼痛消失）；有效緩解包括完全緩解、明顯緩解及中度緩解[3]。

2結果

本組患者疼痛完全緩解15例，占50%；明顯緩解9 例，占30%；中度緩解6例，占20%；有效緩解率達100%。

2例出現輕度惡心癥狀，2d后自行緩解；2例出現重度惡心、嘔吐，予以鹽酸托烷司瓊，1w后惡心、嘔吐癥狀明顯減輕。

3 例出現尿潴留，其中2 例經熱敷膀胱區、聽流水聲誘導后排尿，另外1例予以留置導尿，1d后拔出導尿管可以自行排尿。

2 例出現嗜睡，應用納洛酮0.4mg肌注后好轉。

3討論

癌癥疼痛多屬慢性疼痛，具有漸進性、長期性和復雜性特點。疼痛對患者身心造成很大的影響，疼痛本身的惡性循環等諸多因素嚴重影響患者生存質量[4]。理想的治療癌痛的鎮痛劑應能持續、規律地給藥，最佳劑量為在避免嚴重毒副反應的同時獲得最強的鎮痛效果。世界衛生組織（WHO）提倡的三階梯止痛方案中，口服是標準的止痛藥給藥方法[5]。但是，口服給藥方法并不適合部分晚期腫瘤患者。這時，用持續皮下注入法，控制癥狀，且不增加患者痛苦，是非常有用的方法。

我院放療一科自2012年6月建立\"癌痛規范化治療示范病房\"以來，針對不能口服的癌痛患者，通過持續皮下注射技術均取得了較好的效果。持續皮下注射技術最初發明于英國，自1979年開始應用于晚期癌癥疼痛治療以來，該技術在英國廣泛應用于腫瘤的姑息治療，在日本的醫院也已經普遍應用，日本一些臨終關懷醫院的95% 以上的患者接受過此項技術[6]。持續皮下注射技術的適應癥為：①口服藥物困難時，如惡心、嘔吐、吞咽困難、明顯的衰竭，及意識低下等。②由消化道腫瘤引起腸梗阻及終末期的最后幾天非常有用。③在疼痛非常明顯時，可以應用持續皮下注射法，滴定嗎啡劑量。持續皮下注入法的優點可以體現在以下兩個方面：①與藥物的口服相比，不能進食的患者也可以應用；可以避免每天數次的口服藥物；可以根據癥狀調節用量；可以取得持續的療效；藥物的血藥濃度穩定，不易出現副作用。②與持續靜脈點滴相比，方法簡單；小型輸液泵裝置，攜帶方便，患者的行動不受限制；不易引起過量給藥及全身感染；在家治療成為可能，而且可以臨時拔針洗澡，然后自己再刺入。

在本研究中，我們對出現中、重度癌痛，而且不能口服嗎啡制劑的住院患者，采用嗎啡持續皮下泵注的方法進行治療。通過滴定后確定的每日鹽酸嗎啡注射液劑量，用微量輸液泵均勻地120h持續皮下注入體內，可以使血藥濃度維持在穩定的有效鎮痛范圍內，從而可以達到持續止痛的目的。在我們的臨床研究中，應用嗎啡持續皮下泵的人群多是晚期癌癥的中、晚期患者，生存期短，經口攝食困難，而且近半數患者是因為常規應用強嗎啡制劑效果不佳而改用持續皮下注射。嗎啡持續皮下泵入與硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮控釋片口服和芬太尼透皮貼外貼的止痛效果無顯著差異，而且爆發痛出現的次數也無顯著差異。因此對于不能常規應用強嗎啡制劑的晚期腫瘤患者，使用皮下持續泵入嗎啡方法可以達到和能常規使用強嗎啡制劑的患者同樣的效果。嗎啡持續皮下泵在鎮痛過程中采用小劑量持續給藥，使血藥濃度基本維持在不痛的最低水平，即最低血藥濃度，糾正了采用單次肌肉注射或單次皮下注射止痛藥使血藥濃度短時間內快速上升、快速下降的缺點。而正是由于持續皮下注入嗎啡可以使止痛所需的最小劑量嗎啡的血藥濃度穩定，從而最大限度地避免了嗎啡的嚴重副作用發生。患者自行控制鎮痛泵，滿足了對疼痛治療個體化的要求。對患者自控時間的鎖定為15 min，這限制了患者對自控的濫用而避免了嗎啡過量。

總之，我們的臨床研究證明，應用皮下持續注射嗎啡技術止痛既方便靈活，鎮痛效果又穩定、持久、可靠，安全性高，操作簡單，藥物配制簡單，副作用少，易被患者接受。所以皮下鎮痛是一種較理想、經濟、科學、安全、實用、簡便易行的方法。

參考文獻：

[1]Davis MP，Walsh D.Epidemiology of cancer pain and factorsinfluencing poor pain control[J].Am J Hosp Palliat Care，2004，21（2）：137-142.

[2]World Health Organization.Cancer Pain Relief[R].Second Edition.Geneva，Switzerland：World Health Organization，1996.

[3]王昆，謝廣茹.臨床癌癥疼痛治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2003：56-67.

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[5]陳學杰. PCEA 用于晚期癌痛的治療[J].齊齊哈爾醫學院學報，2009，30（7）：831.

[6]程樂，鐘進才.阿片類藥物應用于中、重度癌痛治療的研究進展[J].廣西醫學，2009，31（5）： 742-745.

編輯/孫杰