高血壓患者的麻醉選擇與管理

摘要：隨著社會老齡化現象日趨明顯，高血壓的患病率也在不斷升高，與之相呼應的是，手術伴高血壓的比例也明顯增多。麻醉醫師對高血壓患者的麻醉選擇，應根據病情和手術要求，選擇對循環影響最小的麻醉方法和麻醉藥，同時術中管理也應注意維持血流動力學的相對穩定。

關鍵詞：高血壓；麻醉選擇與管理

高血壓是常見的心血管疾病，是威脅中老年人健康的主要疾病之一。現在由于治療高血壓的藥物種類繁多，患者大多復合用藥，且多數患者治療不規則，而所用抗高血壓藥物均與麻醉藥物有或多或少的藥物相互作用，其中主要是循環抑制作用，因此高血壓患者麻醉中和麻醉后發生腦卒中、腦梗死、心力衰竭、腎功能衰竭等嚴重并發癥甚至死亡的事件時有發生[1]，因而給麻醉醫生帶來新的挑戰。筆者在臨床工作中總結出高血壓患者手術的麻醉選擇與管理方法，現總結如下。

1麻醉方式的選擇

1.1部位麻醉 部位麻醉主要有局部麻醉、神經阻滯和椎管內麻醉。對手術范圍局限的體表和肢體中、小手術可以采用局部浸潤麻醉或神經阻滯，為避免對心血管方面的影響，局麻藥中一般不加用腎上腺素，阻滯需完善，并輔以適當的鎮靜，避免因情緒緊張或鎮痛不完善而血壓急劇升高。 蛛網膜下腔阻滯，對血流動力學影響較大，應用于高血壓患者的風險較大，除低位脊麻和鞍區麻醉外，一般不宜用于高血壓患者。連續硬膜外阻滯可控性強，分次小劑量硬膜外給藥對血流動力學的影響較緩和，適用于下腹部，盆腔及下肢手術，并可用于術后鎮痛。連續硬膜外阻滯對腹部手術的牽拉痛尚難完全消除，應適當加用輔助藥，同時加強容量檢測，合理補充液體和合理使用血管活性藥。

1.2全身麻醉 全身麻醉為高血壓患者手術常用的麻醉方法。全身麻醉具有良好的鎮靜、鎮痛和肌松作用，氣管插管便于呼吸道管理、充分供氧和防止二氧化碳蓄積，且適用于各部位各種手術。目前全麻大多采用靜吸復合全身麻醉方式，一般選用鎮痛作用強的靜脈麻醉藥和對血壓控制較靈活的吸入麻醉藥相結合。一方面麻醉中應防止全麻誘導期發生的血壓過低和氣管插管時發生的嚴重心血管反應，盡量緩慢分次給藥誘導，保證麻醉誘導平穩，血壓心率平穩，不宜快速誘導以免引起血壓、心率波動幅度太大。麻醉深度逐漸加深，誘導時間要夠，氧供充分，要達到一定的麻醉深度才氣管插管。插管前用適當的降壓藥和（或）β受體阻滯劑預防和減輕氣管插管的心血管反應，避免血壓急劇的上升或下降，避免缺氧和CO2蓄積。另一方面還應注意避免手術結束后發生血壓反跳。老年高血壓患者全身小動脈粥樣硬化，血管自身調節功能減退，應激狀態下對循環功能改變的適應及調節能力降低，麻醉和手術期間更易出現血壓劇烈波動，引起心、腦、腎等的嚴重并發癥。拔除氣管導管時，在淺麻醉下更易引起血壓的嚴重反跳，因此，在手術結束后，患者尚未完全清醒前，就應開始實施術后鎮痛。同時可實施一定深度麻醉下拔管。

1.3聯合麻醉 全身麻醉復合硬膜外阻滯適用于胸、中上腹部大手術。此種方法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒適，可滿足相應手術要求的優點；又有硬膜外阻滯可有效的阻斷手術傷害性刺激和減輕應激反應[2]，顯著減少全身麻醉藥用量，減少拔氣管導管時血壓的反跳，便于術后鎮痛等長處。胸段硬膜外阻滯，強調用小劑量、低濃度的局麻藥，常規試探量1%利多卡因5ml，當術中循環穩定時追加0.8%～1%利多卡因5ml。對于體質好年齡不高的患者可用混合液（2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因5ml+生理鹽水5ml）3～5ml，對于體質差或年齡大的患者，用0.8%～1%利多卡因3～5ml，這樣不僅可阻滯或部分阻滯有害刺激的神經傳導，減少麻醉藥、鎮痛藥、肌松藥的用量，而且交感神經在一定程度上受抑制，外周動脈血管擴張，循環阻力下降，血壓下降，心臟前后負荷減輕[3]，特別對冠心病患者有益處。中上腹部手術如患者情況較好，則以硬膜外阻滯為主導，淺全麻保持患者能耐受氣管導管、意識消失、無術中知曉，關腹時即可停用全麻藥，甚至可使患者在清醒拔管后接受皮膚縫合；如患者年齡大或體質較差，硬膜外也可處次要位置，用長效、低濃度、小劑量局麻藥，使阻滯平面達到手術操作范圍，阻斷手術引起的傷害性刺激，既可減少全麻藥用量，減少應激反應，又可避免或減少對循環功能的擾亂。

2麻醉管理

不論選用何種麻醉方法，其基本原則是盡可能維持血壓接近于平時可耐受的水平，保證心、腦、腎等重要臟器灌注良好，防止高血壓或低血壓所致的并發癥，特別是腦血管意外、心肌梗塞、急性左心衰竭、腎功能衰竭等。麻醉期間除密切監測血壓外，還應監測心電圖， 必要時應作中心靜脈壓或有創動脈壓監測。全麻誘導和氣管插管階段是最易發生血壓急劇改變且易發生各種意外的危險時刻，尤其要加強管理。

2.1避免血壓過高 麻醉期間患者血壓較麻醉前升高超過30mmHg則為血壓過高。麻醉期血壓過高，增加心肌氧耗和供氧失衡，影響心內膜下供血，誘發腦血管破裂，增加術中出血，并可導致心律失常和心力衰竭直至心跳驟停。術前緊張、焦慮、恐懼等對手術與麻醉的情緒反應，疼痛，麻醉過淺，高碳酸血癥，低氧血癥，輸液過量，急性尿潴留，某些藥物（如腎上腺素浸潤）和反射（如顱內高壓）等都可以引起血壓升高。對于高血壓的處理，主要根據病因進行治療（是否麻醉過淺，是否缺氧，及拔管前后氣管導管或尿管刺激等），排除術中可能造成血壓升高的因素。術中可調節麻醉深淺進行降壓，如無效，可使用血管擴張藥治療，如烏拉地爾0.3～0.5mg/kg、尼卡地平10ug/kg、硝酸甘油1～2ug/kg等，使血壓有一定幅度的下降即可，防止降壓藥用量過大過多致嚴重低血壓，防止降壓藥和麻醉藥所致血壓下降的同時作用，導致血壓急劇下降。如有心律失常可選用艾司洛爾，異博定，心律平，利多卡因等處理。

2.2避免血壓過低 麻醉期間發生低血壓可引起心腦腎等臟器低灌注，從而導致心肌缺血、腦血栓形成及腎臟灌注不足。高血壓患者在手術麻醉期間引起低血壓的原因我們認為主要有以下幾點：①高血壓患者長期高血壓導致全身動脈硬化，周圍血管阻力顯著增高，心臟后負荷增高，心室肥厚。由于冠狀動脈硬化，心臟供血供氧降低，出現心肌缺血、缺氧，因而心肌收縮力下降，每搏量及心輸出量下降，故易導致血壓降低。②高血壓患者血漿容量較常人減少，因此高血壓患者對缺血、脫水等血容量減少的代償能力減退。③老年人心臟功能低下，但輸血輸液的量及速度都受限制，因此宜導致血壓低下，且不宜糾正。④全麻對循環的抑制和椎管內麻醉對交感神經阻滯是麻醉期間引起低血壓的主要原因，尤其是全麻深淺及椎管內麻醉平面掌握不當時極易引起低血壓。⑤老年人血漿蛋白結合率減少，麻醉藥物的作用因而增強，中樞神經功能的降低，對靜脈和吸入全麻藥物較敏感。各種原因引起的血壓迅速下降均應立即減淺或停止麻醉，可適量應用升壓藥，比較常用的有麻黃堿、間羥胺，有時需用直接作用的藥物如苯腎上腺素、去甲腎上腺素，用藥要由弱到強，開始用最小的有效劑量。防止血壓驟升，對老年患者來講，驟升驟降的血壓對他們循環影響是危險的。

參考文獻：

[1]謝榮.麻醉學[M].第三版.北京：科學出版社，1994：612-613.

[2]Shapiro JH，Cahen NNS，Lofland GL.Thoracic sympathectomy via the epidural route blunts pulmonary vascular response to stimulation in piglets[J].Anesthesiology，1990，73：308.

[3]張國增.高血壓患者行手術的麻醉體會[J].中華中西醫學雜志，2007（1）：35.

編輯/孫杰