甲狀腺手術(shù)中顯露與保護喉返神經(jīng)68例臨床應用體會

摘要：目的 探討甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露與保護技術(shù)在臨床中應用效果。方法 回顧我科近10個月68例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料進行分析。結(jié)果 68例甲狀腺手術(shù)患者，術(shù)中無1例喉返神經(jīng)離斷，術(shù)后暫時聲音嘶啞1例，發(fā)生于甲狀腺次全切除術(shù)后，損傷率1.4%。結(jié)論 對甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)進行良好的顯露與保護，是避免喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵，臨床效果好值得使用及推廣。

關(guān)鍵詞：甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)；顯露與保護；體會

喉返神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)，與甲狀腺、甲狀軟骨、氣管、食管關(guān)系密切且存在變異。甲狀腺手術(shù)中喉返經(jīng)損傷的發(fā)生，與其解剖關(guān)系、手術(shù)方式的選擇、術(shù)中操作及喉返神經(jīng)粘連情況密切相關(guān)。采用正確的顯露與保護技術(shù)，能夠更好的避免喉返神經(jīng)在手術(shù)中損傷。現(xiàn)對我科2013年6月～2014年4月收治的68例甲狀腺手術(shù)患者采用顯露與保護喉返神經(jīng)的手術(shù)方法，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我科2013年6月～2014年4月收治68例甲狀腺手術(shù)患者。其中男10 例，女 58例，年齡 17～75歲，平均 48.7歲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 45例，甲狀腺腺瘤9例，橋本氏病4例，乳頭狀甲狀腺癌10例，濾泡狀甲狀腺癌1例。均經(jīng)病理確診。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 全部采用氣管插管全麻。

1.2.2手術(shù)方式 次全切除術(shù)36例，部分切除2例，雙側(cè)腺葉切除1例，一側(cè)次全對側(cè)部分切除6例，一側(cè)腺葉切除對側(cè)部分切除13例，一側(cè)腺葉及峽部切除+對側(cè)次全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃10例。

1.2.3手術(shù)方法 調(diào)整手術(shù)床保持軀干以上20～30°，肩背部墊起高度以頸部皮膚適度張力為宜。取胸骨頸靜脈切跡上兩橫指沿皮紋方向切口，于頸闊筋膜層游離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣下至胸骨頸靜脈切跡，視瘤體大小是否離斷頸前肌，切開頸白線顯露甲狀腺。于甲狀腺外科被膜與固有被膜間游離甲狀腺，在甲狀腺上縫線以利于牽引，首先離斷甲狀腺中靜脈，緊貼甲狀腺下極離斷甲狀腺下動靜脈，保留甲狀腺背面被膜，最后沿甲狀腺上極離斷甲狀腺上動靜脈及懸韌帶。若行腺葉切除或瘤體較大或疑為惡性腫瘤，則應解剖喉返神經(jīng)以防損傷，否則不做常規(guī)顯露，術(shù)中保留甲狀腺背面被膜。尋找喉返神經(jīng)可于甲狀腺下動脈分支處或甲狀軟骨下角約0.5cm范圍內(nèi)。

2結(jié)果

68例甲狀腺手術(shù)患者，術(shù)中無1例喉返神經(jīng)離斷，1例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的聲音嘶啞，發(fā)生于甲狀腺次全切除術(shù)后第2d，經(jīng)過理療3個月后聲音恢復正常。術(shù)后患者均無出現(xiàn)大出血、呼吸困難、窒息、手足抽搐、食管氣管的損傷、淋巴漏、膿腫等。

3討論

喉返神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng)進入胸腔后發(fā)出喉返神經(jīng)，兩側(cè)行走途徑不同。右側(cè)在鎖骨下動脈之前離開迷走神經(jīng)，繞動脈的前、下后再折向上行，沿氣管食管溝的前方上升，在環(huán)狀軟骨后方進入喉內(nèi)。左側(cè)行走途徑較長，在迷走神經(jīng)過主動脈弓時離開迷走神經(jīng)，繞主動脈弓部之前、下、后，然后沿氣管食管溝上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進入喉內(nèi)。根據(jù)國內(nèi)文獻報道對喉返神經(jīng)解剖的觀察結(jié)果，左側(cè)喉返神經(jīng)行走于氣管食管溝內(nèi)者占83.3%，右側(cè)喉返神經(jīng)部分沿氣管食管溝的外側(cè)上行，走行于溝內(nèi)者占22.9%。因此兩側(cè)喉返神經(jīng)與氣管食管的關(guān)系有明顯差別。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中重要的并發(fā)癥，甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率國內(nèi)資料[1，2]1%～10.5%。在醫(yī)源性喉返神經(jīng)的損傷中，鉗夾、縫合、結(jié)扎、牽拉、電灼、粗暴吸引等為主要原因。損傷的后果與損傷的性質(zhì)（永久性或暫時性）和范圍（單側(cè)或雙側(cè)）密切相關(guān)。喉返神經(jīng)含支配聲帶的運動神經(jīng)纖維，一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大多引起聲音嘶啞，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復聲音，但喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶仍然不能內(nèi)收，所以不能恢復原有的聲色。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，視其損傷全支、前支、或后支等不同的平面，可以導致失音或呼吸困難，甚至窒息，需要立即行氣管切開。因術(shù)中切斷、結(jié)扎、鉗加、牽拉等直接損傷喉返神經(jīng)的，則立即出現(xiàn)癥狀。若血腫壓迫、瘢痕組織粘連牽拉所致的，可在術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)癥狀。其中切斷、縫扎喉返神經(jīng)屬永久損傷，鉗夾、牽拉，血腫壓迫者屬暫時損傷，經(jīng)理療及對癥治療后，一般多在3～6個月逐漸恢復正常。本組即有1例患者，術(shù)中喉返神經(jīng)受到挫傷，術(shù)后即出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)理療后3月聲音恢復正常。喉返神經(jīng)損傷的影響因素很多，后果嚴重，因此如何預防喉返神經(jīng)的損傷成為當前探討的熱點[3]。為了減少或避免喉返神經(jīng)損傷需要注意以下幾點：①解剖：喉返神經(jīng)主干橫徑為1～3mm，平均2mm，白色條狀組織，外被滋養(yǎng)血管。手術(shù)前必須熟悉喉返神經(jīng)與甲狀腺、甲狀腺懸韌帶、甲狀腺下動靜脈、甲狀軟骨、氣管食管溝之間的關(guān)系，熟悉喉返神經(jīng)的解剖與變異。左側(cè)喉返神經(jīng)位置較右側(cè)恒定，且靠近氣管。尋找喉返神經(jīng)時應掌握左靠近、右側(cè)遠離氣管食管溝的原則[4]。②操作：手術(shù)操作中應做到輕柔、仔細、耐心。分離甲狀腺時應在外科被膜及固有被膜之間進行，可以減少出血避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。術(shù)中盡量減少粗暴牽拉、擠壓甲狀腺。對于多次手術(shù)的甲狀腺患者，由于粘連可能導致喉返神經(jīng)位置變動。過度牽拉易使其損傷，甚至將食管拉起致其破裂，造成嚴重的后果，因此應特別注意。需要游離喉返神經(jīng)時，應沿縱向分離且不宜損傷其營養(yǎng)血管。③暴露：充分暴露便于手術(shù)操作，切口太小、腫瘤過大均增加手術(shù)難度，術(shù)中視情況是否離斷頸前肌，顯露甲狀腺后可先離斷甲狀腺中靜脈，再緊貼甲狀腺上極或下極分離。為了保持術(shù)野清晰，可以使用紋式血管鉗，邊鉗夾邊結(jié)扎，鉗夾及結(jié)扎的組織不宜過多且在視野范圍內(nèi)。④喉返神經(jīng)易損傷區(qū)域的處理：喉返神經(jīng)最容易遭受損傷的位置是在甲狀軟骨下角至喉返神經(jīng)跨過甲狀腺下動脈之間的部位。因此此區(qū)域操作時頭腦要有清醒認識，離斷甲狀腺下動靜脈時應緊貼下極固有被膜或者靠近甲狀腺下動脈主干處。作甲狀腺次全切及部分切除術(shù)時應保留甲狀腺背面的被膜。由于電刀傳導的熱力可以損傷喉返神經(jīng)，因此該區(qū)域出現(xiàn)滲血以壓迫止血為主，盡量少用電凝。使用吸引器時杜絕吸力過大，否則吸起組織后使其受到損傷。⑤喉返神經(jīng)顯露：喉返神經(jīng)暴露方法有3種途徑：？訩從甲狀腺下動脈徑路。？訪由甲狀軟骨下角徑路。？訫由峽部向氣管食管溝徑路。曹德生[5]等報道甲狀腺手術(shù)中不預先顯露喉返神經(jīng)的損傷率是0.74%，顯露喉返神經(jīng)損傷率是0.54%，兩者差異無顯著性。許多學者認為術(shù)中沒有必要預先解剖暴露喉返神經(jīng)。解剖顯露喉返神經(jīng)不僅操作復雜、費時，有時難以如愿顯露，而且往往在解剖顯露過程中造成喉返神經(jīng)誤傷。過多的解剖剝離還可能切斷或栓塞神經(jīng)滋養(yǎng)血管，造成神經(jīng)血供障礙而影響神經(jīng)功能，過多的操作也增加了術(shù)后術(shù)野出血、水腫、粘連及疤痕形成的機會，使神經(jīng)受壓或粘連牽拉而致功能障礙[6]。本組病例對于甲狀腺部分及次全切除術(shù)采取保留甲狀腺背面被膜，不解剖喉返神經(jīng)。而對于甲狀腺腺葉切除、腫瘤較大、二次或多次手術(shù)、甲狀腺癌清掃時，應常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。本組患者無1例喉返神經(jīng)離斷。因此甲狀腺手術(shù)中，對喉返神經(jīng)良好的顯露與保護，是避免其損傷的關(guān)鍵。

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