瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇

摘要：目的 了解瘢痕子宮的適宜分娩方式，提高瘢痕子宮的經陰道自然分娩率。方法 對我院2008年1月～2013年12有剖宮產史的331例孕婦分娩方式進行回顧性分析。結果 331例患者中有46例選擇經陰道試產，其中29例（63%，29/46）成功經陰道自然分娩。結論 掌握好剖宮產指征、對有條件試產的孕婦嚴密監測產程，可提高經陰道自然分娩率。

關鍵詞：瘢痕子宮；陰道分娩；剖宮產

近年來，我國剖宮產率居高不下。根據2011年世界衛生組織的調查顯示：中國的剖宮產率高達46.5%，高居世界第一。遠遠超過了世界衛生組織的警戒線15%。同時，由于國家計劃生育政策放寬，臨床上可以見到越來越多的瘢痕子宮再次妊娠的孕婦。本文旨在討論瘢痕子宮再次妊娠后的分娩方式，通過嚴密的監測，科學合理的掌握剖宮產指征，增加部分孕婦陰道分娩的機會，降低剖宮產率。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2008年1月～2013年12有剖宮產史的331例孕婦，年齡24～43歲，平均年齡33.6歲。孕周37～42 w，平均孕周38.6 w。前次剖宮產指征有：胎兒窘迫、產程阻滯、巨大兒、妊娠合并癥、社會因素、過期妊娠等。子宮下段橫切口273例，縱切口27例。術后傷口愈合好。

1.2方法

1.2.1剖宮產選擇標準 ①有產科合并癥：如胎盤早剝、重度子癇前期、巨大兒、雙胎等；②孕晚期b超提示子宮瘢痕處肌層厚度<0.3cm；③社會因素。

1.2.2陰道試產選擇標準 ①前次剖宮產原因已不存在；②目前無產科合并癥；③胎兒估重≤3250g；④孕晚期b超提示子宮瘢痕處肌層厚度≥0.3 cm；⑤超過前次剖宮產2年以上。

1.2.3 285例直接行剖宮產的患者與17例經陰道試產失敗改行剖宮產的患者對比，比較兩組的手術時間、術中出血、術后傷口感染、住院時間、新生兒Apgar評分。29例成功經陰道分娩的患者與同期隨機選出的30例無瘢痕子宮的陰道分娩患者進行對比，比較兩組的平均產程、產后出血量及新生兒Apgar評分。302例瘢痕子宮剖宮產患者與29例瘢痕子宮經陰道分娩患者對比，比較兩組的產后出血、傷口愈合、住院時間及新生兒Apgar評分。

1.2.4統計學方法 使用EXCEL軟件，t檢驗，P<0.05表示有顯著差異。

2結果

2.1剖宮產兩組間手術時間、術中出血、術后傷口愈合情況、住院時間、新生兒Apgar評分的比較，見表1。

2.2剖宮產與經陰道分娩兩組間產后出血、傷口愈合、住院時間及新生兒Apgar評分的比較，見表2。

3結論

近年來，我國的剖宮產率不斷上升，按照世界衛生組織的統計，我國的剖宮產率高達46.5%，位居世界第一，遠遠高于世界衛生組織的警戒線15%。我國剖宮產率居高不下的原因很多，其中醫生不能嚴格掌握手術指征，受社會因素干擾占到了很大比例。隨著我國計劃生育政策的修改，臨床上二次妊娠孕婦的比例逐漸增加，其中有很大一部分為前次剖宮產的孕婦。關于這部分孕婦分娩方式的選擇，受到了越來越多臨床醫師的關注。隨診醫療水平的提高，嚴格選擇合適病例并對其進行嚴密的監測，有部分瘢痕子宮的孕婦在第二次妊娠時可以成功經陰道分娩。

陰道分娩是一個生理過程，對母嬰有諸多優點，例如臨產后的規律宮縮可以有效鍛煉胎兒的肺臟，為新生兒出生后的自主呼吸創造條件；胎兒分娩時經過產道充分的擠壓，可以把呼吸道的部分羊水及粘液擠出，減少新生兒的吸入；對孕婦來講，產后出血少、恢復快。剖宮產可以在短時間內結束分娩，對許多有產科合并癥（重度子癇、胎盤早剝等）的孕婦更為安全、有效。但剖宮產畢竟是一種手術，手術中出血多、傷口有感染可能、住院時間長、術中可能有腸道、膀胱的損傷、術后可能并發腸粘連、腸梗阻等。因此，對有條件經陰道試產的孕婦，最好選擇陰道分娩。

從前，由于醫療條件差，前次剖宮產的孕婦再次妊娠時基本上是剖宮產結束分娩。現在，隨著產前檢測手段的增加，醫療水平的提高，瘢痕子宮成功經陰道分娩的比率也逐步在提高。有報道表明剖宮產后在妊娠經陰道試產并不增加子宮破裂的危險[1]。而根據文獻報道剖宮產后在妊娠經陰道試產的成功率在34.1%～90.1%[2]。本文的成功率是63%（29/46）。成功率差別較大可能與醫療條件不同、病例選擇的差異以及醫師對產程的判斷及把握不同有關。究竟什么樣的瘢痕子宮孕婦可以試產，至今尚無定論。本文中選取試產病例的條件拋除產科因素外，主要有：胎兒不能過大（≤3250g），距離前次剖宮產>2年，b超提示子宮下段瘢痕處肌層厚度≥3 mm。

大多數醫師為瘢痕子宮再妊娠孕婦選擇剖宮產結束分娩，主要為了降低子宮破裂的風險。根據Nenyen[3]和Hasbargen[4]的報道：距前次剖宮產時間2～3年，瘢痕肌層恢復最佳，3～7年瘢痕恢復進入平臺期，7～9年瘢痕會逐漸變薄。可見，并不是距離前次剖宮產時間越長就越好。把剖宮產再妊娠的分娩時間選擇在3年左右是比較好的。本文屬于回顧性研究，絕大多數瘢痕子宮的孕婦距離前次剖宮產時間在7年以內（22/309），試產的46例中全部均在6年之內。關于瘢痕子宮再妊娠后子宮肌層的厚度選擇。Michaels等報道：對瘢痕肌層在孕中晚期通過B超進行連續監測，對于瘢痕厚度在3～4 mm，瘢痕肌層連續性好、均勻、愈合良好的孕婦可以進行陰道試產。除了瘢痕厚度外，瘢痕厚薄不均、肌層失去連續性是先兆子宮破裂有意義的先兆。目前，國內大多數醫師都認為瘢痕肌層的厚度≥3 mm可以行陰道試產。本文的選擇也是如此。

從本文我們可以看出，剖宮產后再妊娠無論是試產失敗后剖宮產還是直接選擇剖宮產，兩者間手術時間、術中出血、術后傷口愈合情況、住院時間、新生兒Apgar評分均無明顯差別；瘢痕子宮經陰道分娩與無瘢痕子宮的陰道分娩患者進行對比：平均產程、產后出血量及新生兒Apgar評分亦無明顯差別；而剖宮產于陰道分娩相比：產后出血量多、住院時間長，新生兒Apgar評分無差別。根據本文的研究，對瘢痕子宮的患者選擇好病例進行試產并不會增加手術風險，還能有效降低術后并發癥、縮短住院時間、節約經濟成本。因此，嚴格掌握好剖宮產指征，嚴密監測產程，對有條件的瘢痕子宮患者，可以進行陰道試產。這對于降低剖宮產率、提高產科質量具有重要意義。

參考文獻：

[1]楊洪波，李晶，陳仕平，等.剖宮產后再次妊娠的分娩方式探討[J].實用婦產科雜志，2004，20（5）：273- 274.

[2]耿正惠，馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國實用婦科與產科雜志，2006， 16（5）：275-276.

[3]Nguyen TV，Dihn TV，Suresh MS，et al.Vaginal birth after cesarean section at the university of taxas[J]. J Repoud Med，1992，37（10）：880-882.

編輯/張燕