保留頸叢的功能性頸清掃術在分化型甲狀腺癌中的應用

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，對化療藥物敏感性較低。分化型甲狀腺癌（Differentiated thyroid carcinoma，DTC）是甲狀腺癌中多發且預后較好的一種，包括乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀癌（Follicular thyroid carcinoma，FTC）。淋巴結轉移在乳頭狀癌中較常出現，臨床上治療轉移的頸淋巴結仍以外科的淋巴結清掃術為主。根治性頸清掃術自40年代廣泛開展，經過大量臨床實踐顯示該術在術式及患者術后功能保留方面存在較大不足，而保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈及副神經的頸淋巴結清掃術術后患者仍訴有耳廊及周圍皮膚麻木、下頸部及肩部感覺異常，近幾年來治愈與功能兼顧的治療模式逐漸形成，保留頸叢的改良性頸淋巴結清掃術逐漸應用于臨床。我院自2004年起開展該術式，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 總結我院2010年7月～2012年7月共36例施行保留頸叢改良性頸淋巴清掃的分化性甲狀腺癌患者的臨床資料。其中，男性10例，女性26例，年齡19～48歲，平均年齡32.4歲，病程為2個月～5年（中位數2年）。術后均經病理確診為分化型甲狀腺癌，8例術前曾行甲狀腺局部切除，14例臨床觸診發現頸部腫大淋巴結，經細針穿刺細胞學診斷確診，22例術前影像學檢查發現頸淋巴結腫大而同期行B超引導下穿刺，經組織學病理確診，未發現雙側頸淋巴結轉移。

1.2方法 單側頸淋巴結清掃術采用改良\"L\"形切口，切開皮膚及頸闊肌，分離前皮瓣，前至中線，上至下頜骨下緣，下達鎖骨。后面的皮瓣可不作分離或稍作分離以避免分離時損傷頸叢向后的分支。首先沿下頜角下切開頜下腺包膜，于頜下腺下緣深面暴露二腹肌前腹，然后分離頸外靜脈及耳大神經，翻起腮腺下極暴露二腹肌后腹。再沒胸鎖乳突肌前緣分離肌筋膜，上端至二腹肌后腹，下端至鎖骨上肌肉附點，緊貼肌肉腹面分離至肌肉后緣，注意胸鎖乳突肌后緣中點是頸叢感覺神經出發點。在分離胸鎖乳突肌上段時要分出胸鎖乳突肌覆蓋下的一段副神經，予以保留。同時清掃頸后三角頂端頭夾肌和提肩胛肌表面的淋巴脂肪組織。將胸鎖乳突肌拉起，打開頸動脈鞘，斷扎表面肩胛舌骨肌，解剖頸內靜脈、頸總動脈、迷走神經。由從上到下，從內向外清掃頸內靜脈旁淋巴脂肪組織，注意結扎淋巴管。將標本翻至頸總動脈外側，沿椎前筋膜表面暴露頸2、3、4神經根，然后從上到下、從內向外順頸神經根方向清掃頸后三角，同時暴露并保留三根主要的鎖骨上神經。于鎖骨上緣斷肩胛舌骨肌，術中不暴露副神經在出胸鎖乳突肌后緣入斜方肌一段。最后行器管前、旁及喉返神經區淋巴結清掃和甲狀腺腺葉切除。

1.3隨訪 所有患者均隨訪>1年，主要檢查4方面的功能，分別為①有無肩功能異常，如肩膀疼痛、肩膀下垂、活動能力下降；②有無耳垂麻木感；③有無頸部麻木感；④有無鎖骨區麻木感。感覺測定采用輕觸和針刺與健側比較。

2結果

2.1全部病例均完成隨訪，隨訪時間1～4年，全部無復發和轉移。

2.2頸淋巴結轉移情況Ⅱ區11.1%（4/36）、Ⅲ區55.6%（20/36）、Ⅳ區66.7%（24/36）、V區11.1%（4/36）、Ⅵ區19.4%（7/36）。所有淋巴結直徑均<3 cm，臨床未見包膜外侵犯。

2.3頸部感覺所有患者中肩功能異常者11.1%（4/36），局部麻木者耳垂區19.4%（7/36）、頸部16.7%（6/36）、鎖骨區13.9%（5/36）。所有癥狀共出現在9例患者中，余27例術后肩功能良好，無局部麻木感。

3討論

甲狀腺癌的頸清掃術在近百年的發展歷程中從根治性頸清掃術到保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈及副神經的術式，以及發展到保留頸叢的改良性頸淋巴結清掃術，經歷了手術范圍由大到小，重治愈、輕功能到治愈與功能兼顧的演變過程。最早提出保留頸叢感覺神經這種手術概念的是意大利的Bocca等[1]醫生，他的理論依據是頭頸部的淋巴系統整個位于一個筋膜囊內，也就是頸深筋膜淺層與深層之間，上起顱底，下與縱隔淋巴結延續，通常以鎖骨為界筋膜囊外壁包裹頸部的肌肉、血管和神經，這些肌肉、血管和神經與淋巴系統無直接關系，所以，從解剖和腫瘤病理角度看，只要將肌肉、血管和神經表面的筋膜完整剝離，連同筋膜囊內的淋巴脂肪組織完整切除。即可達到根治性頸清掃術的目的。同時又保留了頸部的很多功能結構，如頸內靜脈、頜下腺、頸叢、副神經等。最早完整描述井評價這種手術方法的足加拿大的Porter等[2]醫生，認為保留頸叢的改良性頸淋巴結清掃術能明顯改善術后頸部及周圍皮膚的麻木感，且能改善肩功能，在保證治愈率的同時不增加手術并發癥。

甲狀腺的淋巴以三個方向向外引流，M.D.Anderson腫瘤中心的資料[3]顯示分化性甲狀腺癌的淋巴結大致轉移區域，如：Ⅵ區（90%）、Ⅳ區（52%）、Ⅲ區（45%）、Ⅱ（30%）、Ⅴ區（33%）。我們的術后病理顯示轉移淋巴結主要集中在Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區，手術已涵蓋了上述范圍，術后隨訪1～4年未發現復發和轉移，肩功能異常及局部麻木感出現均較低，提示這種手術方法是合理且安全的，在其他國內學者的報道中也得出了相似的結果[4.5]。

在施行該術式的這幾年中，我們得出了幾點體會：首先，頸部的解剖層次較多，頸叢從椎前筋膜層穿出并發出多個分支，分支分別穿越頸深筋膜深層、頸深筋膜層，到達相應的屬區，其間沒有腔隙，施行手術者必須要有很好的頸部解剖學基礎及嫻熟的外科基本功；另外，為了保證一定的治愈率，選擇合適的病例也很重要，頸淋巴結轉移廣泛并有包膜外侵犯者不應采取該術式，由于該術式手術時間長，出血量也相應增多，對年老體弱或合并其他重大基礎疾病者要慎用。

參考文獻：

[1]Bocca E，Pignataro O.A Conserlation Technigue in radical neck dissection[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1967，76（5）：1446-1449.

[2]Poter AG，Tempewj，Huchchcrofts.The ultimate modification in modified neck dissection[J].Am J Surg，1995，169（2）：280-281.

[3]Frankenthaler AR，Sellin RV，Canglr A，et al.Lymphnode metastasis from paprillary-follcular thyroid carcinoma in young patients[J].Am J Surg，1990，160（4）：341-343.

[4]沈強，田敖龍，屈海歐.保留頸叢的功能性頸清掃術在分化性甲狀腺癌治療上的應用[J].中國癌癥雜志，2001，11（4）：361-363.

[5]陳小平，李園.保留頸從的改良性頸清掃術在甲狀腺乳頭狀癌中的應用[J].腫瘤，2007，27（9）：752-754.

編輯/肖慧