硬膜外滴注結合牽引治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察

摘要：目的 觀察硬膜外滴注藥物結合牽引的方法治療無神經根麻痹障礙的腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 將72例無神經根麻痹障礙的腰椎間盤突出癥患者隨機分為兩組。治療組36例采用硬膜外滴注藥物結合腰椎牽引的方法治療，對照組36例僅采用腰椎牽引的方法治療。結果 治療組和對照組優良率分別為88.9%和61.1%，有顯著性差別（P<0.05）。治療后VAS值治療組明顯低于對照組（P<0.05）。療效達優的患者所需治療時間治療組短于對照組（P<0.05）。結論硬膜外滴注藥物結合牽引的方法治療無神經根麻痹障礙的腰椎間盤突出癥具有疼痛少、患者易接受、療程短、見效快等優點，值得臨床推廣。

關鍵詞：硬膜外滴注；腰椎間盤突出；療效

腰椎間盤突出癥是骨傷科門診常見病和多發病，目前一般認為腰椎間盤突出主要是在退變的基礎上受到相應的損傷所致[1]，從而出現因纖維環破裂、髓核突出，刺激、壓迫硬膜囊或神經根而引起腰腿痛等一系列癥狀。我們采用硬膜外滴注藥物結合牽引和單純牽引的方式對72例無神經根麻痹障礙的腰椎間盤突出癥患者進行療效對比，現報告如下。

1資料與方法

1.1納入標準和排除標準 納入標準：①本組72例，男44例，女28例；年齡20～50歲；②病程不超過3個月，病程<1個月23例，1～2個月32例，>2個月17例；③有完整的臨床資料，包括腰椎正側位X線片、腰椎CT片和MRI片；④腰椎間盤輕度突出（<5mm）。排除標準：嚴重腰椎間盤突出（≥5mm），極外側型、游離型腰椎間盤突出，側隱窩狹窄，椎管狹窄，腰椎結核、腫瘤，脊柱滑脫、側彎，凝血功能障礙；本組病例均符合中醫病證診斷療效標準[2]。

1.2一般資料 2008年9月～2011年10月，我院收治72例腰間盤突出癥患者。按隨機數字表法將72例患者分為治療組和對照組。治療組36例，男23例，女13例；年齡20～50歲，平均（32.92±5.43）歲；病程10d～3個月，平均（1.83±0.72）月；突出間隙：L4～516例，L5～S112例，L4～5并L5～S18例。對照組36例，男21例，女15例；年齡21～48歲，平均33.07±5.54歲；病程7d～2個半月，平均（1.76±0.63）月；突出間隙：L4～518例，L5～S111例，L4～5并L5～S17例。兩組一般資料統計學處理均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.3方法 治療組采用硬膜外滴注藥物結合腰椎電動牽引的方法。硬膜外解剖要點及治療方法：患者取左側或右側臥位（患肢在下），兩手抱膝，大腿貼近腹壁。頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，使椎間隙張開，便于穿刺。背部與床面垂直，平齊床邊沿。根據CT或MRI提示椎間盤突出的節段，確定穿刺點的部位，一般穿刺部位在L3～4或L4～5椎間隙（在突出部位上1個椎間隙穿刺）。穿刺前須嚴格消毒皮膚，消毒范圍應上至肩胛下角，下至尾椎，兩側至腋后線，消毒后穿刺點處需鋪無菌孔巾。治療先行腰椎硬膜外穿刺（直入法），穿刺點用1%利多卡因作皮內、皮下、棘上韌帶和棘間韌帶逐層浸潤。于棘突間隙處進硬膜外穿刺針，穿刺針斜口向下，一般穿刺到黃韌帶時，阻力增大有韌感，突破黃韌帶則阻力消失，猶如落空感，表示針尖已進入硬膜外間隙并證實確切后，置入麻醉導管并固定，再次確認無誤后，連接輸液管即可滴注入藥物（2%鹽酸利多卡因注射液15ml、地塞米松磷酸鈉注射液30mg、復方丹參注射液20ml、維生素B1注射液200mg、維生素B6注射液100mg、維生素B12注射液1mg，0.9%氯化鈉注射液200ml）。術畢患者平臥1h。結合腰椎牽引，采用日本進口TR-200型微電腦牽引治療床，行動靜態間隙牽引，即大重量牽引40s，再減小重量放松10s，反復交替，持續30min。從小重量開始，逐漸增加至體重的60%。對照組僅采用腰椎牽引的方式進行治療。硬膜外滴注1次/w，3次為1個療程，需要滴注4次者須與第3次間隔2w。牽引1次/d，7d為1個療程，共治療3個療程。

1.4療效評定標準 參照改良的Macnab療效標準。疼痛消失，無運動功能障礙，直腿抬高試驗70°陰性，恢復正常的工作活動為優；偶有疼痛，癥狀和體征基本消失，直腿抬高試驗50°陰性，能做輕便工作為良；疼痛減輕，體征部分減輕，直腿抬高試驗30°陰性，可生活自理，但不能從事工作為中；臨床癥狀和體征無改善甚至加重為差。治療前后應用目測類比評分法（Visual Analogue Scal，VAS）對疼痛強度進行評估，線段長度為10cm，0為無疼痛，10為最疼痛。

1.5統計學分析 采用SPSS10.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2結果

2.1療效比較 經過3個療程治療后評定療效。見表1。

2.2疼痛VAS評分比較 見表2。

2.3臨床療效達優所需時間比較：療程結束時，治療組有20例療效達優，達優所需時間（15.90±2.13）d；對照組有7例療效達優，達優所需時間（26.43±1.27）d。兩組所需時間比較P<0.05，治療組臨床療效達優所需時間明顯少于對照組。

3討論

腰椎間盤突出癥是骨傷科臨床常見病，其主要癥狀是腰部及下肢放射性疼痛，其致痛的機理比較復雜，目前主要有3種學說，機械性受壓、化學性神經根炎、自生免疫等3種學說[3]。現代研究認為，致病因素包括：①破裂組織釋放的組織胺-化學性炎癥；②由與體循環隔絕的髓核細胞的突出-自身免疫性炎癥；③壓迫坐骨神經-創傷性炎癥。因此，纖維環破裂口和坐骨神經根都有炎性水腫壓迫。由于腰椎間盤變性，纖維環破裂后液狀髓核物質溢出，沿椎間盤和神經根之間的通道擴散，對神經根產生強烈的化學刺激，使神經的脂肪組織產生炎癥反應，從而引起疼痛。宮良泰等認為通過自身免疫的途徑使突出到椎管內的髓核自然吸收縮小的結果，是多種保守治療有效的生物學基礎[4]。所以減輕神經細胞的炎癥反應，促進神經細胞的康復，是治療椎間盤突出的關鍵[5]。硬膜外滴注沖擊療法又稱液體刀療法，它通過大量液體的壓力作用，使病變部位的硬膜外間隙擴張，分離髓核與神經根的粘連，解除對神經根的壓迫。注入局麻藥物利多卡因，具有起效快、強而持久、穿透力強及安全范圍較大、代謝緩慢的特點，降低或消除局部和坐骨神經疼痛。起到神經阻滯作用，阻斷病變部位不正常反射弧在大腦皮質的傳導，阻滯疼痛的神經傳導通路，解除神經支配區域肌肉的痙攣、疼痛，阻斷局部惡性循環，恢復損傷組織功能[6]。地塞米松磷酸鈉注射液具有較強的抗炎和免疫抑制作用，消除無菌性和免疫性炎癥，改善微循環，減輕神經根及局部組織水腫。同時地塞米松磷酸鈉注射液的局部作用降低了毛細血管的通透性，可抑制炎性滲出，阻止了炎癥介質的釋放，抑制吞噬細胞的功能，穩定溶酶體膜阻止補體參與炎癥的反應，從而減少局部充血和炎癥反應，加之復方丹參注射液具有活血化瘀的作用，加速炎癥吸收，消除了神經根及其周圍組織的水腫。維生素B1、維生素B6、維生素B12能減輕神經根的炎性水腫，促進損傷組織的修復再生，促進其再生及修復，從而達到治療的目的。

我們在操作過程中首先行硬膜外滴注，使安全性藥物優先發揮作用，減輕疼痛，使腰部肌肉痙攣得以緩解，同時可減輕腰椎牽引的重量，從而避免了大重量牽引可能導致的損傷。硬膜外滴注藥物結合腰椎牽引的治療方式既針對化學性神經根炎和自身免疫學說進行治療，又兼顧了機械壓迫學說，兩種治療方式相互協同，比單一使用腰椎牽引的療效更為優越，更能減輕患者痛苦，易于被患者接受，同時療程短、見效快，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]張立生，劉子立.現代疼痛學[M].石家莊：河北科學技術出版社，2000，386.

[2]國家中醫管理局.中醫病癥診斷標準[M].南京：南京大學出版社，1994：189.

[3]黃潔，章薇，劉智，等.穴位注射、電針治療腰椎間盤突出癥的臨床療效對比觀察[J].臨床醫生，2005，33（1）：33-34.

[4]于杰，朱立國，高景華，等.腰椎間盤突出癥的免疫學研究進展[J]中國中醫骨傷雜志，2006，14（3）：54-58.

[5]黃建華，陳金春，魯光前，等.彌可保骶管注射治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]中醫正骨，2007，19（6）：16.

[6]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M]第2版.北京：人民衛生出版社，2001，260-262.