白內(nèi)障超聲乳化房角分離術(shù)治療青光眼術(shù)后眼壓失控20例的療效觀察

隨著時間的推移青光眼術(shù)后一少部分患者眼壓可能再次升高，臨床醫(yī)生多數(shù)是建議局部應(yīng)用降眼壓藥物點眼，其中一部分患者眼壓可以控制，但是需要長期用藥，另有一小部分患者眼壓仍不能正常，可以考慮二次青光眼手術(shù)治療。白內(nèi)障超聲乳化房角分離術(shù)治療閉角型青光眼，通過解除晶狀體因素引起的瞳孔阻滯，并分離粘連的房角，使前房加深、房角開放，手術(shù)效果已經(jīng)得到了充分的肯定。我們將此項手術(shù)應(yīng)用于閉角型青光眼濾過性手術(shù)術(shù)后眼壓失控的患者，取得了一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2012年11月～2013年6月閉角型青光眼術(shù)后眼壓失控住院的患者20例（24眼），其中男7例（9眼），女13例（15眼）；年齡47～78歲；眼壓為25.5～38.6mmHg，房角為窄Ⅲ～Ⅳ；其中粘連范圍小于180°者16眼，粘連范圍180°～270°者8眼。視力情況0.1～0.4。均有不同程度的晶狀體混濁，青光眼濾過性手術(shù)術(shù)后1～10年。

1.2方法 表面麻醉生效后，作顳上方或鼻上方透明角膜隧道切口，角膜緣1點處作輔助切口，前房內(nèi)注入粘彈劑，分離瞳孔緣處虹膜后粘連，瞳孔小者給予瞳孔緣剪開3～4處，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，原位超聲乳化，注/吸系統(tǒng)清除皮質(zhì)，前房內(nèi)注入粘彈劑，并用粘彈劑進行房角360°的鈍性分離，將可折疊式人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，吸凈前房內(nèi)的粘彈劑及色素。

2結(jié)果

2.1視力 術(shù)后的視力恢復(fù)較快，均有不同程度的提高。

2.2眼壓 術(shù)后1月后隨訪平均眼壓為（14.79±3.98）mmHg，比術(shù)前的平均眼壓（22.42±3.53）mmHg明顯降低。術(shù)后3月隨訪平均眼壓為（13.52±3.24）mmHg；術(shù)后早期有4眼出現(xiàn)一過性的眼壓升高，在經(jīng)過處理后，停用一切降眼壓藥物后，眼壓一直在正常范圍。

2.3前房 中央前房深度由術(shù)前的（1.612±0.354）mm增加到術(shù)后的（3.296±0.243）mm ，兩者之間比較有非常顯著意義。術(shù)后前房角鏡檢查均較術(shù)前明顯增寬，術(shù)前關(guān)閉的前房角有不同程度的開放，虹膜平坦，虹膜周邊前粘連的范圍明顯縮小。

2.4視野 在術(shù)后3月作視野檢查，未發(fā)現(xiàn)視野進行性受損。

2.5并發(fā)癥 術(shù)后早期的并發(fā)癥主要有角膜上皮水腫，前房滲出，經(jīng)過治療后角膜恢復(fù)透明，前房滲出吸收；晚期主要有后發(fā)性白內(nèi)障；未發(fā)生后囊破裂以及角膜失代償。

3討論

充分的理論依據(jù)認為：閉角型青光眼的發(fā)生是眼前段解剖結(jié)構(gòu)異常造成的，患者眼前段空間不同程度的狹窄，晶狀體增厚，位置靠前，使虹膜貼向小梁，導(dǎo)致房水流出通道關(guān)閉，眼壓升高。因此在青光眼和白內(nèi)障同時存在的情況下，晶狀體因素在閉角型青光眼的發(fā)病中起著重要作用，解除晶狀體因素的影響可從發(fā)病機制上有效阻止閉角型青光眼的發(fā)作[1]。白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中前房相對穩(wěn)定、封閉式操作，解除曈孔阻滯，術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)點。房角分離術(shù)恢復(fù)房水正常生理通道，降低眼壓。同時在超聲乳化手術(shù)過程中由于超聲的振蕩和眼內(nèi)灌注的沖洗效應(yīng)，可使開放的和經(jīng)虹膜粘連分離重新開放的房角小梁網(wǎng)的糖氨多糖溶解，小梁網(wǎng)孔增大，誘導(dǎo)小梁細胞分裂和增強小梁網(wǎng)細胞的吞噬功能，小梁網(wǎng)的通透性增加， 從而使房水的排出能力增強[2]。目前此項手術(shù)已廣泛地被臨床眼科采用。

青光眼術(shù)后眼壓失控的原因，筆者認為：青光眼術(shù)后隨著晶體混濁程度的加重，晶體膨脹導(dǎo)致前房角的再次狹窄，進而眼壓在青光眼術(shù)后時間不一的情況下可以再次升高。以往應(yīng)用藥物降眼壓，需要患者經(jīng)常門診監(jiān)測眼壓，待晶體混濁嚴重時行白內(nèi)障手術(shù)。我科自2012年下半年開始對20例24眼進行了白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，術(shù)后取得了滿意的效果。手術(shù)的適應(yīng)證：對于房角關(guān)閉小于180°、眼壓控制良好的患眼；或者房角關(guān)閉的范圍在180°～270°、術(shù)前能用1～2種降眼壓藥物較好地控制眼壓的患眼，我們采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)[3]。本研究結(jié)果表明該手術(shù)方法能迅速地恢復(fù)視力，前房加深，房角不同程度地開放，虹膜周邊前粘連的范圍縮小。針對這些青光眼的淺前房、瞳孔粘連等在手術(shù)中要注意以下幾點： 手術(shù)前靜脈輸入甘露醇以濃縮玻璃體增加前房的深度；手術(shù)當(dāng)中采用進口粘彈劑vister以維持前房的穩(wěn)定，并且前房進出器械要及時補充粘彈劑；整個超聲乳化過程在囊袋內(nèi)完成。在行撕囊前，應(yīng)充分分離粘連的虹膜，必要時瞳孔緣放射狀剪開以擴大瞳孔有利于手術(shù)的操作。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體聯(lián)合房角分離手術(shù)治療閉角型青光眼術(shù)后眼壓失控合并白內(nèi)障，能有效地控制眼壓，提高視力，操作安全簡捷。

參考文獻：

[1]葛堅，郭彥，劉奕志，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察[J].中華眼科雜志，2001，37：355-358.

[2]馮朝暉，孫乃學(xué)，張曉輝，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼[J].國際眼科雜志，2007，7（2）：426-428.

[3]常新琦，孟海林.晶狀體超聲乳化聯(lián)合前房角分離術(shù)的臨床觀察 [J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28（8）：612～614.

編輯/申磊