外傷后生育能力的法醫學鑒定

摘要：目的 探討外傷后生育能力喪失或下降與外傷之間的關系以及法醫學鑒定要點。方法 對2005年1月～2012年12月受理的24例男性外傷后出現生育能力喪失或下降的案例進行回顧性分析，所有傷者均進行體表檢查、詢問生育史、性生活史及受傷過程、審查病歷及告知傷者進行相關的專科檢查，分析生育能力喪失或下降的原因。結果 重傷4例（16.7%）；輕傷15例（62.5%）；輕微傷3例（12.5%）；未見外傷2例（8.3%）。結論 只有存在生殖系統的器質性損傷，才能確定外傷后生育能力喪失或下降與外傷有直接關系；部分傷者雖然出現精子活動率低下或死精等情況，但未檢見造成上述結果的器質性原因，故認定上述情況為自身原因引起。

關鍵詞：外傷；生育能力；法醫學鑒定

外傷后生育能力的鑒定一直是法醫臨床學領域研究的一個重點和難點，由于案例較少，增加了此類案件的鑒定難度。由于致傷方式、致傷機制的不同，造成生育能力障礙的原因也非常復雜，有報道[1]記載，男性性功能障礙是一種常見病，發病率約占成年男性的10%。因此，排除傷者自身因素的影響，理清外傷后生育能力障礙發生、發展的過程，獲得最接近客觀實際的結果，是一件非常復雜、困難的事情，也就成為鑒定中的重點和難點。本文通過我分局鑒定中心2005年1月～2012年12月受理的24例男性外傷后出現生育能力喪失或下降的案例進行回顧性分析，討論外傷與生育能力障礙之間的關系。

1資料與方法

1.1一般資料 24例患者均來自我鑒定中心受理的男性活體鑒定案例（2005年1月～2012年12月），年齡在16～45歲，平均年齡32.3歲，踢傷16例，工具傷5例，騎跨傷2例，摔傷1例。

1.2方法 對被鑒定人均進行體表檢查、詢問生育史、性生活史及受傷過程、審查病歷，并告知部分傷者進行相關的專科檢查，如勃起功能障礙（ED）檢查、精液質量分析等。于治療結束1～6個月后進行鑒定。

2結果

在24例傷者中，外傷造成生育能力完全喪失4例，鑒定為重傷；其中2例由于雙側睪丸挫碎，行雙側睪丸切除術；1例由于高墜造成脊柱骨折、脊髓損傷，出現截癱，同時伴有性功能障礙；1例由于被銳器切割造成陰莖離斷，不能通過正常性行為完成生育過程，故而認定其喪失生育能力；鑒定為輕傷15例，分別為陰囊血腫9例、睪丸破裂3例、會陰部大面積挫傷3例，其中傷后出現性功能障礙8例，包括不能勃起5例、勃起后疼痛3例，經臨床治療后，均于6個月內恢復正常，故根據其軟組織損傷情況鑒定為輕傷。

另外5例傷者中，自述傷后出現ED的2例，對其進行電生理檢測未見明顯異常，除體表損傷外，其生殖系統未見明顯器質性損害，此種情況可能為心理因素引起，與外傷關系無法認定；另有3例傷者傷后檢出精子活動率低或死精，診斷為生育能力低下或無生育能力，經生殖系統檢查未見器質性損傷，故其與外傷的關系不予認定。上述5例傷者的鑒定，根據體表損傷情況鑒定為輕微傷3例，未見明顯外傷2例。

3討論

男性生育能力障礙包括性功能障礙和精子的生育能力障礙。男子性功能障礙不是一種單獨的疾病，而是指男性在性生活過程中，包括性欲喚起、陰莖勃起、陰莖插入陰道、陰莖維持相當時間勃起狀態和射精這5個連續的環節，其中任何一個環節發生障礙均稱為性功能障礙[2]。對精子生育能力的判斷，目前主要通過對精液的檢測分析，是評價男性生育能力的重要指標，隨著科技的不斷進步，對精液的檢查分析更加詳細、更加準確。

性功能障礙可以從以下幾個方面進行分析：

3.1性欲異常 性欲是指對\"性\"的興趣和欲望，是人類的本能。是人進入青春期后一種正常的生理和心理現象。由于個體發育的差異，以及時間、地點、對象的不同，性欲的狀態也不同。同時，性欲還受到生理、心理、道德、社會、年齡、身體狀況的影響，也表現出狀態的不同。性欲異常通常包括性欲低下、性厭惡、性欲亢進和性欲倒錯。本文收集的案例中，出現性欲異常的有3例，主要表現為傷后陰莖勃起疼痛，經過一段時間之后，疼痛未能完全消除，造成傷者心理上對性產生恐懼，不敢有性的想法或性行為，進而造成性欲異常。經過臨床治療及心理疏導后，性活動恢復正常，根據其體表損傷情況進行鑒定，生育能力未發生明顯影響。

3.2勃起功能障礙（ED） 是指男子陰莖持續不能達到或維持充分地勃起以進行滿意地性生活。也有人把勃起時間不夠包括在內。常將ED的病因分為三類，即心理性、病理性和混合性。心理性ED多由于精神緊張、焦慮恐懼、缺乏性激情及性刺激不當等原因引起，經心理治療，多數均可恢復。病理性ED是由于器質性疾病引起的ED，常見內分泌、神經性、血管性、藥物性及全身性疾病等原因。本文中有1例傷者，由于高墜造成脊髓損傷，出現截癱，同時表現為勃起功能障礙。

3.3插入障礙 是指男子性欲正常，在接受性刺激后，陰莖能充分勃起，且能維持比較長時間的勃起狀態，但在嘗試性交時，陰莖不能插入陰道，時程超過1個月[3]。本文中有1例傷者，由于陰莖被人用剪刀剪斷，造成陰莖不能插入陰道，不能完成性交，故不能通過正常方法完成生育，可判定其失去通過正常途徑完成生育的能力。

3.4射精障礙 包括射精過快（早泄）、性交不射精和逆行射精。早泄是指男子射精過快，但何為射精過快沒有統一的標準；早泄可分為心理性早泄和病理性早泄。不射精是指陰莖勃起堅硬，性交持續時間足夠長，但達不到性欲高潮和性快感，最后失去性交興趣，陰莖逐漸疲軟而宣告性交結束。逆行射精是指性欲正常，陰莖勃起正常，在性交時存在性交感覺，也有性欲高潮，但是無精液從尿道口排出，而是從后尿道逆行進入膀胱；是由于膀胱頸關閉功能失調引起，多為器質性病變引起。在本文所見傷者中未發現射精障礙的傷者。

成年男性精液由精子和睪丸、附睪、精囊、前列腺和尿道腺等附屬性腺分泌物組成，其成分分析是評價男性生育能力的重要依據，也是臨床男性不育癥診斷和治療的重要檢測項目。按照WHO規定，正常人精液分析各參數的參考值為：精液在排精后1h內完全液化，精液量≥2ml，精子存活率≥50%，精子密度≥20×106/ml，精子活動率a級≥25%或a+b級≥50%，精子正常形態率的經驗參考值是≥30%[4]。本文所收集的病例中，有2例精子活動率低下，有1例精子全部為死精，上述3例傷者體表損傷均較輕微，對其泌尿生殖系統進行全面檢查后未發現造成其精子活動率低下和死精的器質性損傷，故考慮精子活動率低下和死精由其自身原因引起，與外傷無關。

在法醫臨床損傷鑒定中，涉及生育能力鑒定的案例較少見，一般從兩個方面入手，一是確定傷者能否進行正常的性生活，如果不能進行正常的性生活，再確定是否存在造成不能進行性生活的器質性原因；二是考慮精子因素，精子的產生、排泄渠道是否正常，精子質量是否正常，如果不存在影響上述情況的器質性因素，原則上不考慮外傷造成，即使是外傷導致的心理因素造成，由于目前缺乏認定心理因素導致生育能力障礙的標準及方法，也不予認定。對于生育能力的鑒定，通常按以下幾個方面進行：①有明確的外傷史，不論是泌尿生殖系統的直接損傷，還是由于中樞或周圍神經系統的損傷引起的生育功能障礙，前提是必須有明確的外傷；②全面、細致審閱病歷，了解其原始損傷情況；③詢問既往病史、婚姻史、生育史、性生活史等情況，初步判斷其傷前的生育能力情況；④對傷者進行細致的體表損傷檢查，找到造成其生育能力障礙的器質性原因，并確保損傷與結果一致；⑤對于通過體表檢查無法確定的器質性損傷，建議其進行相關的醫學專科檢查，如神經誘發電位檢查、B超檢查等。必要的時候進行精液活力檢測。

在朱廣友等[5]報道的19例自述有勃起障礙的傷害案件中，被鑒定為有勃起障礙的僅有2例，本文收集的案例中勃起功能障礙的共有7例，除自行恢復的案例外，其余均為傷者夸大描述，不能鑒定為勃起功能障礙。因此，在鑒定過程中，不能僅憑傷者陳述，一定要找到造成現有情況的器質性損害，才能鑒定功能障礙由外傷引起，這樣才能達到去偽存真的目的，鑒定結論才能符合客觀實際。

參考文獻：

[1]秦素，秦建，付招倫，等.768例男性性功能障礙的病因分析[J].中華男科學雜志，2007，13（7）： 651 -652.

[2]楊文質，等.中國性科學百科全書.男科疾病與性.北京：中國大百科全書出版社.1998，186.

[3]陳利生，王玉瑾，唐慶來，等.男子性功能障礙的定位診斷[J].中國性科學，2005，14（5）：3-9.

[4]蔣敏，李福平，岳煥勛，等.2570例男科就診患者精液質量分析[J].中國優生與遺傳雜志，2005，13（10）：109-110.

[5]朱廣友，侯心一，沈彥，等.50例男子性功能鑒定分析[J] .法醫學雜志，1999，15（3）：149-151.編輯/王海靜