非霍奇金淋巴瘤誤診帶狀皰疹1例

1臨床資料

隗**，女性，66歲主因\"前胸及后背部疼痛20d\"入院。患者20d前無明顯誘因感后背部劇痛，前胸部疼痛，疼痛不能耐受，自訴疼痛來源于內(nèi)部刺痛，與呼吸無明顯關(guān)系，無咳嗽咳痰，無明顯胸悶。就診于外院：胸片、心電圖、血細胞分析正常，抗水痘帶狀皰疹病毒抗體（-）。給予氨酚羥考酮片、元胡止痛滴丸對癥，阿昔洛韋4粒TID口服及止痛治療，效果欠佳，為求進一步治療，患者入我科。既往史：皮膚病病史5～6年，四肢間斷出現(xiàn)皮疹。右膝關(guān)節(jié)外傷病史20余年，膝關(guān)節(jié)內(nèi)有骨釘。否認藥物及食物過敏史。查體：體溫36.5？C 血壓120/70mmHg 神清語利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛。右側(cè)后背及右前胸4～7肋間區(qū)域痛。疼痛延肋間神經(jīng)分布。后背部見（近日請中醫(yī)拔火罐處）3.0*5.0cm面積分布5～6個皰疹，高出皮膚。胸骨無壓痛；心肺腹（-）。入院初步診斷：\"帶狀皰疹\"。入院后診療給予：①檢查結(jié)果如下：血常規(guī) WBC 5.2×109/L、LYM% 28.2%、MON% 4.6%、NEU% 61.1%、RBC 3.79×1012/L、HGB 124g/l、HCT 0.377、PLT 191×109/L；腫標篩查：CA19-9 49.5U/ml（本院參考值0～37），（NSE、SCC-Ag、CA15-3、CEA、AFP、CA125）值正常。復(fù)查腫標篩查：CA19-9 46.18U/ml與，余值正常。凝血1號、糖化血紅蛋白、內(nèi)窺鏡前檢查、甲檢1號、心檢1號正常。血生化離子：HBDH 190U/L（本院參考值72～182）、PALB 180mg/dl（本院參考值200-400）、GLU-S 6.17mmol/l（本院參考值3.89～6.11）、HSCRP3.39mg/dl（本院參考值0～0.3），余值正常，血脂肝腎功能均正常；（2013.8.29）復(fù)查急診生化：CK506u/l、CREA48umol/l、CL98mmol/l、ALB38g/l，余值正常，患者蛋白低。尿常規(guī)、便常規(guī)正常。血細胞涂片：未見明顯異常。結(jié)核感染T淋巴細胞檢測：混合淋巴細胞培養(yǎng)+干擾素（基礎(chǔ)水平N）1.1，混合淋巴細胞培養(yǎng)+干擾素（刺激水平T）32.1 ，結(jié)核桿菌γ-干擾素釋放試驗31pg/ml。B超：子宮、附件、雙腎、輸尿管、膀胱、膽囊胰脾未見明顯異常，脂肪肝。雙下肢血管B超、動態(tài)心電圖、心電圖、超聲心動未見明顯異常。肺平掃CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，雙肺少量炎癥，縱膈及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增多。肺部增強CT：右肺多發(fā)結(jié)節(jié)，雙肺少量炎癥，縱膈及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增多。腹部增強CT：肝內(nèi)小囊腫，脾內(nèi)良性小結(jié)節(jié)，腹膜后及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增多。胃鏡未見明顯異常。②給予腺苷鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)；給予更昔洛韋200mg/次，1次/d抗病毒（療程10d）；后改用喜炎平靜點抗病毒375mg 1/d（療程14d）。肌注胸腺五肽注射液10mg qd。經(jīng)過以上治療，患者疼痛略減輕，考慮惡性腫瘤不除外，建議上級醫(yī)院進一步治療。后外院行淋巴結(jié)活檢示非霍奇金淋巴瘤（已失去放化療機會）。

2 討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。帶狀皰疹的神經(jīng)痛常沿肋間神經(jīng)分布，疼痛性質(zhì)為燒灼痛或針刺樣痛，常陣發(fā)性加劇，而且痛覺敏感，觸痛明顯，甚至衣服摩擦也痛。非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma， NHL）是一組起源于淋巴結(jié)和其他淋巴組織的惡性腫瘤，是淋巴瘤的一大類型（除霍奇金淋巴瘤以外）， 其范圍從最惰性到最侵襲性的人類惡性腫瘤。易出現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 其中以 B 細胞性非霍奇金淋巴瘤多見。有報道認為， 98%淋巴瘤合并周圍神經(jīng)病變發(fā)生于非霍奇金淋巴瘤患者中； 其中 B 細胞性占 90%。淋巴瘤相關(guān)周圍神經(jīng)病變的病因包括腫瘤細胞直接浸潤及副腫瘤綜合征。包括腫瘤細胞對神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)的直接浸潤， 以及如系統(tǒng)性淋巴瘤或原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等腫瘤造成的腦脊膜神經(jīng)根受累。因而沿神經(jīng)分布的疼痛時，除考慮帶狀皰疹時，應(yīng)積極除外其他疾病。動態(tài)觀察胸痛及皮膚變化，完善肺部CT等相關(guān)檢查，減少漏診與誤診，做到早確診、早治療。

參考文獻：

[1]錢敏，陳琳，關(guān)鴻志，等 .13 例淋巴瘤合并周圍神經(jīng)病變臨床分析[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志， 2008 ，8 （3 ）：195-199.

[2]周立強， 孫燕， 譚文勇， 等. 非霍奇金淋巴瘤 1125 例臨床病理分析[J].癌癥進展， 2006， 4：391-397.

編輯/許言