1例“Goodpasture病”患者行血漿置換術的護理

肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture）是由抗基膜抗體導致的腎小球和肺泡壁基膜的嚴重損傷，臨床表現為肺出血、急進性腎小球腎炎和血清抗腎小球基底膜（GBM）抗體陽性三聯征。多數患者病情進展迅速，預后兇險。

血漿置換（PE）是一種用來清除血液中大分子物質的體外血液凈化療法，指將患者的血液引出體外，經離心法或膜分離法分離血漿和細胞成分，棄去血漿，而將細胞成分以及補充的平衡液、血漿、白蛋白溶液回輸入體內。血漿置換的原理是通過有效的分離置換方法迅速地選擇性地從循環血液中去除病理血漿或血漿中的病理成分（如自身抗體、免疫復合物、副蛋白、高粘度物質和蛋白質結合的毒物等），同時將細胞成分和等量的血漿替代品輸回體內，從而治療一般療法無效的多種疾病。

1資料與方法

1.1一般資料 患者，女，74歲。因\"納差3月，咳嗽、發熱3 w\"入院，3 w前出現惡心納差，咳嗽咯痰伴低熱，時有胸悶，入院前1 w出現咳嗽，痰中帶血絲，呈暗紅色，解粉紅色肉眼血尿，且尿量進行性減少，查腎功能：肌酐1196.4 umol/L，白蛋白34.8 g/L，胸片心影增大，心衰，肺水腫，抗基底膜抗體（GBM）190.908 U/mL，明確診斷為\"Goodpasture病\"。

1.2方法 治療上于中等流量吸氧，激素+環磷酰胺免疫抑制治療，結合抗感染、抑酸護胃、保護腎小管間質功能，予行右頸內中心靜脈置管術，血液透析+血漿置換3～5次。患者先行血液透析4 h以減輕浮腫降低肌酐值，再行血漿置換，患者在院期間共行血漿置換3次。住院19 d后病情好轉，GBM抗體轉陰，生命體征平穩，浮腫消退，于出院。出院后每月來院復查。

1.3裝置 機器：費森尤斯Multifitrate，透析器：血漿分離器，置換方式：后置（血漿800 mL+白蛋白20 g+10% GS 400 mL+乳酸鈉林格液500 mL），抗凝劑：低分子肝素2500 U。治療進行2 h。

2護理

2.1術前護理

2.1.1評估患者的基本情況 ①生命體征的評估：心率69次/min；血壓155/57 mmHg；②評估有無出血傾向：觀察患者有無皮下出血、鼻衄、牙齦出血、消化道出血。

2.1.2做好心理護理 患者為病重患者，心理非常焦慮，介紹PE的工作原理，現行目的，教會患者如何配合，使患者能以積極的態度對待此項治療。

2.1.3評估患者血管通路 患者為右頸靜脈臨時導管，評估導管是否通暢，有無導管脫出 ，有無縫針脫落，局部有無血腫、滲血、紅腫等。

2.2術中護理

2.2.1嚴密觀察病情變化，持續心電、血壓、血氧監護，中等流量吸氧，觀察有無出血、凝血等情況。

2.2.2嚴格執行操作規程、嚴密觀察機器運轉情況 ①各管路連接緊密，防止空氣進入。②嚴密觀察動脈壓（PA）與靜脈壓（PV）的變化，如PA與PV同時上升，回血不暢，檢查管道是否變折及有無血凝塊形成，立即作出處理。③嚴密觀察跨膜壓（TMP）的變化：如TMP持續升高，視患者病情，適當加大低分子肝素的用量，或減慢血泵流速，④PE的速度：血液泵速度100～150 mL/min，置換泵速度30 mL/min左右。本病例未發生凝血。

2.2.3血漿的正確使用 PE所采用的血漿是新鮮的同型冰凍血漿，含全部的凝血因子。融化后的血漿在10℃放置不超過2 h，4℃放置不超過24 h，以免凝血因子失活。

2.3術中常見問題及處理

2.3.1過敏反應 觀察患者有無皮膚瘙癢，蕁麻疹等，重者為喉頭水腫呼吸困難或過敏性休克，術前常規給予地塞米松應用，一旦出現休克，立即停止治療，按休克處理。本病例未發生過敏。

2.3.2低血壓 密切觀察患者生命體征，出現頭暈、出汗、惡心、脈速、血壓下降時立即補充白蛋白，加快輸液速度，減慢血漿出量，延長血漿置換時間。血漿出量與輸入血漿和液體量平衡。本病例未發生低血壓。

2.3.3低鈣血癥 血漿中含有枸櫞酸鈉，可與血液中的鈣離子結合，致使血鈣濃度降低，觀察患者有無口舌、手足麻木及針刺感，重者出現手足抽搐，遵醫囑術前補給10%葡萄糖酸鈣10～20 mL靜脈推注，減少低鈣血癥的發生。本病例未發生低鈣血癥。

2.3.4出血傾向 PE過程中血小板破壞、抗凝劑的使用、疾病本身，可導致患者出現出血或原有出血癥狀加重。在保證管路暢通情況下盡量減少肝素用量，治療后應用魚精蛋白中和肝素，護理操作時動作輕柔。本病例未發生出血。

2.3.5感染 嚴格無菌操作，無關人員不得進入治療場所，操作人員認真洗手、戴口罩帽子，配置置換液時認真核對、檢查、消毒，現配現用。本病例未發生感染。

2.3.6破膜 置換時如血流量過大或置換量增大，會導致破膜，血流量應為100～150 mL/min，分離血漿1000 mL/h左右，防止跨膜壓過高。，預沖分離器時勿用血管鉗敲打排氣。本病例未發生破膜。

2.4術后護理

2.4.1生活護理 做好口腔護理，保持口腔清潔濕潤；作好皮膚護理，保持皮膚清潔干燥

2.4.2飲食護理 在治療后24～72 h內，飲食要適量，給予高糖、低脂、適量優質蛋白及豐富維生素的易消化食，少量多餐。

3結論

PE作為治療\"Goodpasture病\"的一種重要治療手段，收到了良好的效果，它降低了\"Goodpasture病\"的病死率，縮短了療程，由于術前準備充分，術中、術后加強病情觀察及護理，并做好對癥宣教，無嚴重并發癥的發生。延長了患者的生存期，保證了生活質量。

參考文獻：

[1]吳婷婷，徐敏，劉立林，等.一例腎病綜合征并發可逆性后部白質腦病患兒的護理[J].護士進修雜志，2012，27（1）：92-93.

[2]陳湘，郭曉霞.一例血漿置換聯合連續性血液凈化搶救輸血性溶血患者的護理[J].護理研究，2010，24（2）：561-562.編輯/張燕