膽系手術麻醉中并發膽心綜合征的防治及護理

摘要：2012年，我院共施行膽系手術20例，絕大多數患者在手術中出現程度不等的心率減慢和血壓下降，其中1例發生心搏驟停。術中一定要嚴密監測。防治中，采取術前應用阿托品，術中封閉及輕減牽拉等措施。

關鍵詞：麻醉中；膽心綜合征；防治；護理

1臨床資料

1.1一般資料 全組20例，男，4例，女，16例，年齡26-68歲，單純膽囊切除18例，膽囊切除加膽總管探查2例，擇期手術16例，急癥手術4例。

1.2膽心綜合征的發病機制臨床表現及診斷 膽心綜合征是由于膽管疾患反射性地引起心臟功能障礙和中毒因素引起的心肌代謝失調，從而出現冠心病癥狀和心電圖異常的臨床綜合癥，它并非是冠狀動脈的器質性改變，而是器質性心臟病的機能改變階段，它在膽管疾病中的發生率國外文獻中從2%～5%到75%～90%不等，國內文獻中20%～30%到48%～51%不等，以老年患者有嚴重膽管疾患者發生率較高，慢性膽管疾患，只要近期有發作，在再次發作時，也容易出現冠心病樣的癥狀和體征。

1.3發病機制 膽心綜合征的發病機制主要概括為：

1.3.1神經反射性機制 1881年俄國醫師第一個明確在膽囊和心臟之間存在神經反射性聯系，Melemore等通過實驗及臨床證明，擴張膽囊可致心絞痛，認為是通過迷走神經反射的結果，稱為\"反射性心絞痛\"。近代解剖學及生理學研究證實了膽心反射弧的存在：心臟受T2-T5～6脊神經支配。膽囊受T4～T5脊神經支配，兩者在T2～T5脊神經處交叉。當膽管疾患和膽汁高壓時，可通過脊髓同節神經反射，即內臟神經反射的途徑，首先刺激該處迷走神經，然后傳入腦干網狀結構，再經迷走神經傳出到冠狀動脈，引起其收縮、狹窄、血流量減少致心肌缺血，從而發生心絞痛、心律失常、心電圖異常等一系列表現。

1.3.2膽管疾患病理因素對心臟的影響，膽管系統疾病對心臟有一定的影響。實驗研究發現，膽管高壓可引起冠狀動脈收縮，血流量減少，導致心肌缺血、缺氧而誘發心絞痛，膽管感染時除細菌毒素對心肌的直接損害外，在敗血癥的條件下，體內存在的內源性循環中毒因子，可使心肌細胞亞細胞器和代謝紊亂，膽病誘發的胰酶血癥及產生的心肌抑制因子（MDF）進一步加劇了對心臟的損害，因膽病引起的膽汁淤積，高膽汁血癥及肝功能受損可影響正常心律，還可使內分泌功能紊亂和心血管調節系統失調，此外，由它所致水電解質和酸堿失調，能量和營養代謝紊亂，以及對肌體免疫機制的干擾均會對心肌產生影響。

以上表明，膽心綜合征的發生除迷走神經作用外，更重要的是感染、膽管高壓、肝功能受損和體內發生一系列病理改變的結果。

1.4臨床表現

1.4.1心絞痛 膽管疾患患者，可在心情激動、脂餐后發生心前區疼痛。疼痛呈針刺樣，陣縮性或膨脹性，具有由上腹到心臟部位的放射痛特征；左肩和左上肢疼痛常在膽絞痛之前發生或伴有絞痛。這種疼痛突然出現持續時間較長，達3～40min或10h以上，以后又突然消失；與冠心病心絞痛不同的是，不產生恐懼感，應用擴冠藥物不緩解，疼痛于應用減輕膽絞痛的藥物后緩解，在臨床工作中注意將繼發于膽管疾患的膽心綜合征與冠心病鑒別。

1.4.2心功能不全 可伴有心音低弱，血壓偏低等心功能不全。

1.4.3心律失常 常為心動過緩，也可有期前收縮，陣發性心動過速及心房顫動等。它對于各種抗心律失常的藥物的反應性較差，而去除膽管疾患后多恢復正常。

1.4.4異常心電圖 文獻報道其異常心電圖發生率達48.4%。包括①節律改變：常為竇性心律不齊（多為心動過緩）與室性期外收縮，少為心房顫動。②心肌缺血：可分為3型。Ⅰ型：ST段下移；Ⅱ型：T波倒置；Ⅲ型：T波下降或變平。缺血性改變多見于急性發作期。③束支傳導阻滯，以右束支傳導阻滯多見。

1.5診斷 膽心綜合征患者一般年齡較大，平均為49～56歲，病史較長，平均為4.6～7.5年；心前區疼痛持續時間較長達3～40 min～10余小時。也可突然消失；常伴有右上腹壓痛，包塊、肌緊張或黃疸。但無癥狀性膽囊炎也可能以心絞痛或心律失常改變為其早期表現。膽心綜合征的發病及嚴重程度與膽管疾患的嚴重程度、患者的年齡和病程成正相關。膽管疾患越重，年齡越大，病程越長，其心電圖異常發生率越高，變化亦越顯著。

對已確診為膽管疾患者，當出現心絞痛，心律失常及心肌缺血性心電圖表現時，應考慮膽心綜合征。

2麻醉情況

術前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，19例選用連續硬膜外阻滯，胸9～10椎間隙穿刺，向頭端置管4cm，注入1.6%利多卡因或1.33%利多卡因（年齡50歲以上體質較差者用1.33%利多卡因）初量8～15ml，阻滯平面T3～4～L2～3。術中輔用氟度合劑（氟派利多5mg+杜冷丁100mg），1/4～1/2量，1例選用氣管插管靜脈復合全麻。以2%硫噴妥鈉4～8mg/kg。安定0.2～0.4mg/kg和琥珀膽堿2mg/kg。靜注誘導鍤管，維持用1%普魯卡因+0.05%～0.1%琥珀膽堿靜滴。并分次靜注芬太尼0.2～0.4mg+氟哌利多5mg，適時追加硫噴妥鈉或r-羥基丁酸鈉。

3術中情況

手術探查剝離膽囊期間，患者常有程度不同的內臟牽拉反應。8例40%出現明顯的惡心、欲吐反應。經輔用氟度合劑后緩解。收縮壓下降≥30mghg者，10例占50%。10例中3例是年齡大于60歲的老年患者。心率慢于60次/min者5例，占25%，其中3例是60歲以上的患者。有明顯血壓下降和心動過緩患者，均需用麻黃堿15～20mg或阿托品0.25～0.5mg，靜脈滴注糾正。有嚴重膽心綜合征的患者1例，發生心搏驟停。該例為54歲女性患者，在硬膜外麻醉下行擇期手術，術前ECG正常，當手術剝離膽囊時突然脈搏消失，心音聽不到。立即靜注阿托品0.5mg，腎上腺素1mg，同時行胸外心臟按壓，氣管插管純氧人工呼吸。2min后心臟復跳，自主呼吸隨之恢復。查瞳孔無散大。靜注5%碳酸鈉200ml，改用靜脈復合全麻完成手術。手術歷時2h，術畢生命體征平穩，清醒后拔管送病房。術后恢復良好，無后遺癥，10d后痊愈出院。

4討論

膽系富于迷走神經支配。膽系疾病患者常有迷走神經張力增高，手術剝離膽囊或行膽總管切開探查取石等操作時，易引起迷走神經異常興奮，常出現迷走神經反射。出現膽心綜合征的患者，輕者表現有惡心，難受；重者并發心動過緩和血壓下降，有時導致反射性冠狀動脈痙攣、心肌缺血和血流動力學的急劇變化。膽心反射致心搏驟停的病例，臨床上也時有發生和報道。我們發現，本組患者在膽系操作時，無論是硬膜外阻滯或全身麻醉，普遍都有上述反射性改變。只是程度不同而已。老年患者常較青壯年多見且嚴重。為防治嚴重膽心反射的發生，我們體會應重視以下幾點：①手術不宜在膽心綜合征發作期進行，應通過積極的術前準備，包括抗感染、利膽、糾正水電解質和酸堿平衡等措施后為手術創造條件；②術前應常規應用阿托品，降低迷走神經張力；③在手術探查牽拉膽囊前輔用適量鎮靜、鎮痛藥，如氟度合劑，以減輕內臟牽拉反應；④出現明顯血壓下降或心動過緩時應暫停手術，并應用麻黃素或阿托品糾正之；⑤鼓勵術者常規施行手術區局部神經封閉；⑥加強術中監測，尤其是膽系操作期間，要密切觀察心率和血壓的改變，以便及時發現和處理嚴重的膽心反射。例如本組的心搏驟停病例。由于發現及時因而處理也就及時有效。避免了嚴重意外的發生。編輯/孫杰