腰腹痛六百例的急診診治體會

腰腹痛是一種比較常見的急腹癥癥狀，以急性腰腹痛為主要臨床表現，除了泌尿外科疾病外，血管外科、內科等科室疾病都可引起。急性腰腹痛是許多疾病癥狀的集中表現，對一個患者來說畢竟是由一種疾病引起，接診醫生應該準確做出判斷，否則可能延誤病情，造成一定的死亡率以及誤診率。

1臨床資料

資料均來自于2009年5月～2010年9月昆醫附一院急診外科門診患者，共600例。均以急性腰腹痛為主要臨床表現，伴發其他癥狀，如高血壓、血尿、胸悶痛等。到達醫院時起病時間以30 min～10 h，疼痛性質從劇烈至隱痛，有或無放射。其中，患者年齡平均39歲，男性498例，女性102例。典型病例如下。

例1、患者男性，39歲，漢族，已婚，主因\"腰背痛4 h，伴高血壓\"急診入院，患者4h前突發腰背痛，正中偏左，撕裂樣，伴大汗、頭昏、心悸，急診送入急診科，查體：血壓190/120 mmHg，心率119 bpm，一般差，肥胖體態，面色白，神清合作，頸無抵抗，心肺（-），腹膨隆，正中偏左壓痛，左腎區扣痛（+），無反跳痛，無肌衛，脊柱四肢（-）。予以抽血查血常規、生化、凝血、D-二聚體，急診降壓處理，待血壓平穩后，出室行急診腹部CT平掃，結果回報：WBC升高，D--二聚體（+），CT提示腹主動脈夾層動脈瘤形成可能。即予以CTA檢查，結果提示腹主動脈夾層動脈瘤形成。收入院手術處理。

例2、患者女性，43歲，漢族，已婚，主因\"左側腰腹痛6 h\"急診入院，患者6 h前突發出現左側腰腹痛，劇烈，難以忍受，急診入院，查體：一般可，神清合作，心肺（-），腹平軟，左上腹壓痛，左腎區扣痛（+），無反跳痛，無肌衛，脊柱四肢（-）。予以抽血查血常規及尿常規，腹部B超。結果回報：尿紅細胞（+），余（-），診斷為腎絞痛，予以解痙止痛，抗感染治療，5d后，疼痛不緩解，復診，予以雙腎CT平掃檢查，結果回報，左腎上極占位，病灶內出血。予以收入院手術處理。

例3、患者男性，35歲，彝族，已婚，主因\"左側腰腹痛8 h\"急診入院。患者8 h前突發出現左側腰腹痛，劇痛，急診入院，查體：一般可，神清合作，心肺（-），腹平坦，左上腹壓痛（+），反跳痛（-），肌衛（-），左腎區叩擊痛（+），脊柱四肢（-）。予以抽血查血常規及尿常規，腹部B超。結果回報：尿紅細胞（++），血WBC升高。B超無異常。擬診為腎絞痛，予以解痙止痛，抗感染治療，之后疼痛不緩解，即予以急診CT平掃檢查，提示左腎缺血性梗死。予以收入院治療。

例4、患者男性，47歲，漢族，已婚，主因\"左側腰腹痛3 h\"急診入院。患者3 h前突發出現左側腰腹痛，劇烈絞痛，難以忍受，急診入院。查體：一般可，神清合作，心肺（-），腹平軟，左上腹壓痛（+），反跳痛（-），肌衛（-），左腎區扣痛（+），脊柱四肢（-）。予以抽血查血常規及尿常規，腹部B超。結果回報：尿紅細胞（+++），B超示，左側腎及輸尿管輕度積水，診斷為腎絞痛，予以解痙止痛，抗感染治療，之后疼痛緩解。

2討論

2.1診斷與鑒別診斷 本文病例均有左側或右側腰腹痛，查體均有上腹壓痛，無反跳痛及肌衛，腎區叩擊痛（+），尿紅細胞（+），所不同之處在于，例1患者伴有高血壓，疼痛呈撕裂樣，體態肥胖，D-二聚體陽性，因而依賴CT確診為夾層動脈瘤撕裂。例2按腎絞痛治療多日不緩解，CT平掃證實了腎臟占位及引起急性疼痛的原因包塊內出血。例3也是給予解痙止痛后疼痛不緩解，CT平掃即明確診斷。例4診斷明確，治療有效。綜上所述，對于腰背痛患者，其病情危重，診斷復雜，應認真問診，疼痛部位，疼痛劇烈程度，放射方向，起病特點，均有提示診斷可能。有選擇的輔助診斷可以進一步提供確診的依據，其中，在出現診斷不明確，懷疑有危重疾病存在的情況之時，急診予以CT平掃是必要的，不受腸管內氣體干擾，可排除一些B超所不能發現的疾病，其在急腹癥診斷中的應用迅速增加[1]。

2.2治療 診斷明確之后，急診治療一般說來可采取對癥為原則，關鍵在于診斷確切。在診斷未明確之前，一般嘗試性治療可采取解痙止痛，而不用強力麻醉性止痛藥，如嗎啡、杜冷丁等，僅只在診斷明確之后，才選用，以免掩蓋癥狀，延誤診斷和治療[2]。對癥處理可增加出室做檢查時的安全系數，同時也有可能是急診治療的關鍵所在，如例1，夾層動脈瘤撕裂如不降壓，則撕裂可進一步加重，從而使病情越發危急[3]。氯諾昔康靜脈點滴有引起猝死可能，尤其在老年患者，發生率提高，應用當中應予以注意。抗感染治療應為常規，應感染可加重疼痛，乃至引起其他更加可怕的并發癥，疾病發生后，機體處于受應激狀態，從而感染機會增加，常規應用抗生素可增加治療的成功率[4]。

3結論

綜上所述，腰腹痛患者的病情危重，診斷復雜，因認真注意詢問病史，仔細查體，區別點微差別，有選擇的輔助檢查，在有疑問時，可考慮常規予以CT平掃，并在并要時重復輔助檢查，以及時發現病情變化，增加陽性診斷率。急診處置上，應根據診斷采取必要的對癥處理，以改善病情的進展，增加安全系數，同時，注意常規抗感染治療。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，599.

[2]張振相，劉福齡.急診外科學[M].3版.上海：上海科學技術出版社，238.

[3]Costamagna G， Shah S K， Riccioni M E， et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease[J].Gastroenterology， 2002，123（4）：999-1005.

[4]Schirmer B D， Winters K L， Edlich R. Cholelithiasis and cholecystitis[J].Journal of long-term effects of medical implants，2005，15（3）.

編輯/肖慧