組織結構分離技術修復與重建腹壁缺損的臨床體會

摘要：目的 探討組織結構分離技術修復與重建腹壁缺損的臨床意義。方法 選取我院2009年1月～2012年12月接受組織結構分離技術（component separation technique，CST）聯合補片修補術的患者10例；接受單純補片修補法20例，其中Onlay法5例，Suably法6例，IPOM法9例。結果 CST聯合補片組：手術平均時間（231±60）min，手中出血（80±30）mL，住院時間（14±3）d；腸漏1例，血清腫2例，切口感染2例，疼痛8例；術后無復發。單純補片組：手術平均時間（150±60）min，手中出血（70±40）mL，住院時間（13±6）d；血清腫6例，切口感染4例，疼痛18例；術后復發3例。結論 CST聯合補片修補術是通過自身的肌肉組織進行修補，修補和重建的腹壁具有肌肉層的保護，對維持腹壁正常的生理功能十分重要。這種技術避免了遠處肌肉或肌皮瓣的轉移等更加復雜的操作，術后也可以避免發生腹壁功能不全，如排氣、排尿、排便的不暢，仰臥起坐困難等；尤為重要的是大大降低術后的復發率。

關鍵詞：腹壁缺損，補片，組織分離技術，外科手術

腹壁缺損由腹壁外傷、感染、手術或其并發癥等所致，其發生率高達20%。如何有效進行腹壁缺損的修復重建至今仍是困擾外科醫師的一大難題。隨著外科醫生對腹壁缺損發病機制的進一步認識；隨著治療經驗越來越多，手術方法的不斷更新和改良，\"雜交技術\"及新型修補材料和輔助材料的不斷問世等，這些都為為外科醫師提供了更多的選擇和更為成熟的技術。上世紀80年代，Ramirez等首次應用組織結構分離技術修復腹壁缺損，取得了良好效果。隨后，CST技術廣泛應用于腹壁缺損的重建與修復，已成為繼傳統腹壁修復術和補片修復術后的另一主流術式，其解剖學基礎為；前腹壁最重要的成分是肌肉和筋膜，即為兩條縱行的腹直肌和其外側的3層扁平肌，由淺入深依次為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，前腹壁肌肉的筋膜和腱膜之間形成3條縱行的\"線\"，居中的是腹白線，兩側的是半月線。在半月線的淺層沒有血管和神經穿行，而腹直肌有來自上方和下方相對獨立的血供，且支配肌肉運動的神經也在肌肉兩側的深面。基于這個特點，外科手術中在這3條\"線\"做切口分離肌肉，不會影響肌肉的血供和功能。在研究前腹壁和腹圍的關系中，有人在尸檢中發現腹外斜肌和腹內斜肌之間存在一個相對無血管的平面，腹直肌及其前鞘的復合體自后鞘分離后可向中線滑行推進10 cm左右。利用這個特點，便可以通過肌肉間的分離和滑行來擴大腹圍從而達到修復與重建腹壁缺損的目的。經腹直肌后鞘及半月線（一側或雙側）做縱行切口，根據腹壁缺損大小酌情游離周圍組織，隨后將兩側肌肉及組織向腹白線拉攏并縫合固定以修補腹壁缺損。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2009年1月～2012年12月接受組織結構分離技術（CST）聯合補片修補術的患者10例：男7例，女3例，年齡43～70歲，平均（55±14）歲；術前CT檢查并測量腹壁缺損大小：疝環內徑8～22 cm，缺損面積18～267cm2.接受單純補片修補法20例，其中Onlay法5例，Sublay法6例，IPOM法9例；男12例，女8例，年齡38～69歲，平均（53±14）歲；術前CT檢查并測量腹壁缺損大小：疝環內徑10～21 cm，缺損面積20～254 cm2。切口疝發生部位：中線切口疝19例，側腹壁切口疝11例。兩組患者切口瘢痕君穩定，無感染情況。

1.2方法

1.2.1 CST聯合補片組

1.2.1.1切口選擇 一般選擇縱行的直切口，以利于充分的分離與顯露；或根據具體情況的缺損形態亦可選擇橫切口，更有利于腹壁張力的維持。切口長約15～20 cm，繞臍而行（必要時可將臍一并切除）。

1.2.1.2腹壁肌肉皮下組織的分離范圍 在腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜的表面進行充分的分離，兩側達腋前線，上緣至劍突下，下緣到恥骨聯合。

1.2.1.3確定腹壁缺損大小及肌肉分離范圍 ①測量并確定腹壁缺損的大小，②根據腹壁缺損的范圍決定半月線切開的長度；若缺損較小，僅切開一側的半月線即可。

1.2.1.4半月線的切開及肌肉的分離 先切開一側的半月線，在腹外斜肌和腹內斜肌間的無血管平面之間進行分離，然后向中線部位牽拉；對側亦然。腹壁肌肉經過上述分離滑行需要確定是否足夠覆蓋腹壁的缺損。

1.2.1.5腹直肌后鞘的切開 如果切開兩側的半月線仍不能獲得滿意的肌瓣用于關腹，可以從正中線即腹白線后的腹膜向兩側分離，翻起腹直肌，縱行切開腹直肌后鞘。以使腹直肌展開并進一步獲得2～4 cm的移動范圍。

1.2.1.6腹壁的加強 通過腹壁肌間的分離與滑行，擴大了腹圍，修補了腹壁的缺損，但是，這種分離與滑行也使腹壁的肌肉變薄/因此。常常需要在肌肉前面或后面用人工材料（補片）進行加固，這一過程之為再加強腹壁。在加強的方式有三種，即肌前放置補片、肌后放置補片及兩者同時運用。關于材料的選擇，一般放置在肌肉前的可用不吸收材料（如聚丙烯或聚酯網片），而放置在肌肉層面之后的材料多選擇可吸收材料。

1.2.1.7皮下引流管的放置及逐層縫合腹壁。

1.2.2單純補片修補組

1.2.2.1 Onlay方法 在應用合成補片修補腹壁切口疝的早期曾應用于一些肌筋膜后間隙難以分離的患者。采用補片，在關閉腹膜腔后，在張力下用縫線拉攏筋膜，將網片放置在筋膜淺層，并在網片周圍固定。

1.2.2.2 Subly方法 術前標記疝環及要分離的組織范圍，圍繞原切口行梭形切口切除瘢痕及多余的皮膚，游離皮下組織至疝囊，找到疝囊后松解疝囊周邊粘連，顯露疝環，向疝環周邊游離腹橫筋膜及腹直肌后鞘間的間隙，游離腹直肌前鞘腹側至疝環外5 cm。切開疝囊，回納疝內容物，切除多余疝囊并縫合密閉疝囊。將補片平鋪在腹橫筋膜及腹直肌后鞘之間，補片周邊應超過疝環緣>5 cm，在疝環周邊將補片固定于周圍的肌肉、腱膜下。手術創面仔細止血。補片表面常規放置引流管，切口旁另開口引出。用薇蕎可吸收線縫合皮下組織，皮膚縫合器閉合切口，盡量減少脂肪液化及縫線反應，以利于切口愈合。

1.2.2.3 IPOM方法 此方法采用防腹腔內粘連的復合材料修補。術前1 d常規行腸道準備，術前留置胃管和尿管。按照上法找到疝囊，直接切開疝囊，無需對疝環各層進行充分游離，分離疝囊和疝囊內容物的粘連，解剖出足夠范圍的腹壁，至少超過疝環邊緣5 cm。選擇合適補片，邊緣距肌筋膜缺損緣>5 cm，將缺損對準補片中央，在擬穿刺固定點處做標記。一般視缺損及補片的大小以8～12個穿刺點為宜，穿刺點間距3 cm。然后在補片上預置懸吊可吸收縫線，雙股間斷縫置補片。用鉤針完成經腹壁的全層固定。皮下常規放置引流管，切口旁另開口引出，逐層關腹。

1.3結果 30例手術均順利完成：單純補片組20例，手術平均時間（150±60）min，手中出血（70±40）mL，住院時間（13±6）d；術后并發癥：血清腫6例，切口感染4例，疼痛18例。CST聯合補片組10例，手術平均時間（231±60）min，手中出血（80±30）mL，住院時間（14±3）d；術后并發癥：腸漏1例，血清腫2例，切口感染2例，疼痛8例。26例術后腹部疼痛時間較長，給予對癥處理10～15 d后好轉；6例術后切口下感染， 經抽液、腹帶加壓包扎后好轉；1例術后腸漏經過禁食水、營養支持、置管2個月后回復。30例術后隨訪3個月～2年，單純補片修補組術后復發3例，CST聯合補片組無復發。

2討論

腹壁缺損多出現于剖腹術后，其發生率已達到20%，是一種復發率較高、處理非常困難的外科疾病。腹壁缺損外科治療的困難及存在的爭議：①術后的發生率高達5%～10%，甚至更高；②對與手術的治療不能令人滿意，直接修補的手術失敗率可高達30%～70%；③手術后嚴重并發癥的發生率也較高，甚至有不少病例死亡。因此， 需重視腹壁缺損的修復與重建方法和要求。疝和腹壁外科的發展在老一代外科學者的努力下，形成了一套較為扎實的理論基礎和實踐經驗。正是由于外科前輩的重視和努力，才為以后開展無張力疝修補手術打下了良好和堅實的基礎。

腹壁缺損的外科治療經歷了一個漫長的過程：傳統的開放修補術將腹壁各層游離后縫合，縫合后存在非常大的張力，術后疼痛明顯，甚至強行縫合后出現撕裂造成手術失敗且術后復發率非常高，一些報道可能達>50%。上世紀80年代隨著補片的出現，無張力修補術的出現使得術后復發率降低至2%～36%，其主要修補技術有：Inlay修補，用于肌肉與肌肉之間的修補，通常是直接將修補材料與腹壁缺損的邊緣進行縫合修補，這種修補技術會造成其下方的腸管粘連從而造成穿孔、竇道形成，后果嚴重；術后復發率達到了較高的水平，在臨床上的使用受到了限制。Onlay修補，肌鞘前的修補方法，在腹壁脂肪與肌鞘之間進行；研究表明術后復發率在5.5%～14.8%，術后易出現感染和血清腫。Sublay修補術，是將補片放置于腹直肌后鞘和腹膜之間，術后復發率在1%～23%，但其技術上相對更難掌握，學習曲線較長。

上世紀80年代，隨著Ramirez等成功應用組織結構分離技術修復腹壁缺損后，CST技術廣泛應用于腹壁缺損的重建與修復，已成為繼傳統腹壁修復術和補片修復術后的另一主流術式。隨著疝與腹壁外科中腹腔鏡技術的應用，CST逐漸發展為以下兩類主流手術方式：①開放式（或聯合補片）CST。②腹腔鏡下CST（或聯合補片）即ECST；在現階段臨床CST聯合補片技術使修補和重建的腹壁具有肌肉層的保護，維持了腹壁正常的生理功能及大大降低術后的復發率這一突出優點已漸漸被外科醫生所認可。

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