妊娠期高血壓疾病并發(fā)急性左心衰臨床治療體會（附33例報告）

摘要：目的 分析妊娠期高血壓疾病并發(fā)急性左心衰發(fā)生的原因及最佳治療方式。方法 對四川省巴中市婦幼保健院2003年1月～2013年1月妊娠期高血壓疾病并發(fā)急性左心衰的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 33例患者經(jīng)積極搶救，嚴密觀察，緊急手術(shù)，及時挽救了母兒生命，無并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。結(jié)論 重視產(chǎn)前檢查，加強預防，及早發(fā)生心衰的早期表現(xiàn)，心衰一經(jīng)改善，應立即手術(shù)，也可一邊控制心衰，一邊手術(shù)。

關鍵詞：妊娠期高血壓疾病；急性左心衰

妊娠期高血壓疾病并發(fā)急性左心衰竭是產(chǎn)科常見的急危重癥之一，如不及時救治，常危及母兒生命安全。我院自2003年1月～2013年1月，共收治妊娠期高血壓疾病并發(fā)急性左心衰竭患者33例，且均搶救成功，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 年齡20～35歲，平均28.6歲；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；單胎22例，雙胎11例；心衰發(fā)生于妊娠晚期28例，分娩期2例，產(chǎn)褥期3例；農(nóng)村居民29例，城鎮(zhèn)居民9例；心衰發(fā)作1次21例，發(fā)作2次8例，發(fā)作3次及以上4例；順產(chǎn)8例，剖宮產(chǎn)25例；其中合并急性上呼吸道感染15例，近2w體重驟增，尿少5例，麻醉時體位突然改變2例，重度貧血（Hb≤60g/L）7例，低蛋白血癥（ALB≤30g/L）5例。

1.2 診斷標準[1，2]

1.2.1 臨床表現(xiàn) 既往無慢性高血壓及心臟病史，本次妊娠并發(fā)重度子癇前期，易發(fā)生于妊娠晚期及產(chǎn)后10d以內(nèi)，患者突然出現(xiàn)心慌、氣短、咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，端坐呼吸，夜間嗆咳等。

1.2.2 體征及相關輔助檢查 血壓?！?60/110mmHg，水腫+++--++++，尿蛋白++--++++，患者不能平臥，端坐呼吸，勞力性呼吸困難，聽診雙肺底部可聞及干、濕性羅音及哮鳴音，心濁音界向左下擴大，心率快，?！?20次/min，重者可聞及舒張期奔馬律，心電圖常提示：竇性心動過速，左室肥大，左室高電壓，ST-T改變。

1.3 治療

1.3.1 常規(guī)治療 取前傾半坐臥位，吸O2（O2流量3～5L/min），建立兩組靜脈通道，一組為硫酸鎂專用，另一組便于加用其他藥物，嚴格控制液體入量及滴速，抗生素預防感染。

1.3.2 強心利尿 使用毛花苷丙（西地蘭）0.4mg加入5%GS20ml緩慢靜脈注射，以后每4～12h重復給藥，劑量0.2mg，24h總量≤1.2mg；使用呋噻米（速尿）首次20mg靜脈推注，如不敏感，可加倍使用，24h總量≤200mg。

1.3.3 解痙鎮(zhèn)靜 首選硫酸鎂，首次劑量4.0或5.0稀釋后緩慢靜脈推注，然后予以維持，總量25～30g/d，使用過程中注意觀察患者的呼吸、尿量、膝反射；鎮(zhèn)靜選用嗎啡10mg，皮下注射；也可選用安定10mg緩慢靜脈注射。

1.3.4 擴血管 可選用酚妥拉明10～20mg+5%GS200ml靜脈滴注，應根據(jù)血壓控制滴速，可使小動脈，尤其是肺小動脈擴張，改善肺動脈高壓。

1.3.5 分娩方式 經(jīng)積極治療，心衰得以糾正，宮頸條件成熟，宮口已擴張，估計短時間內(nèi)能分娩的，可嚴密觀察下經(jīng)陰道分娩，本組有5例經(jīng)陰道順產(chǎn)，另3例系院外產(chǎn)后發(fā)生心衰，轉(zhuǎn)入我院后經(jīng)積極治療得以康復，有8例雖經(jīng)積極治療，但心衰頑固，只能半坐臥位手術(shù)，有15例患者經(jīng)心衰控制后，12h內(nèi)實施了剖宮產(chǎn)手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 對孕產(chǎn)婦的影響 所有病例經(jīng)積極搶救嚴密觀察，緊急手術(shù)，均獲成功，術(shù)后經(jīng)密切追蹤隨訪，無并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。

2.2 對圍生兒的影響 早產(chǎn)兒18例，足月兒11例，產(chǎn)前已證實宮內(nèi)死胎4例，其中早產(chǎn)兒、低體重兒15例，新生兒窒息8例，經(jīng)轉(zhuǎn)兒科，復蘇等治療，無圍生兒死亡。

3 討論

3.1 重視產(chǎn)前檢查，加強預防，及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期表現(xiàn) 我院所收治的病例，以農(nóng)村孕產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦居多，我市因系邊遠地區(qū)，大多地處偏僻，交通不便，未曾正規(guī)產(chǎn)前檢查，且防范意識薄弱，部分孕婦認為自己是經(jīng)產(chǎn)婦，以前生過孩子，一點感冒咳嗽不會有什么大礙，結(jié)果一拖再拖，以致延誤病情。為了防止妊娠高血壓疾病性心力衰竭的發(fā)生，應：①積極預防治療急性上呼吸道感染，告知孕婦注意季節(jié)、氣候變化，及時加減衣物，避免著涼，一旦出現(xiàn)咳嗽、咯痰，夜間呼吸困難等應及時就醫(yī)。②定期產(chǎn)前檢查，建立《母子保建手冊》，系統(tǒng)培訓鄉(xiāng)村婦幼工作人員，發(fā)現(xiàn)問題，及時指導并給予相應處理，及時轉(zhuǎn)診。③重視心衰的早期表現(xiàn)，如對體力活動耐受力下降，動輒心慌、氣短，夜間不能平臥，端坐呼吸，安靜休息時心率快，≥110次/min，整夜失眠，煩躁，尿少，體重驟增，刺激性咳嗽。④積極治療原發(fā)疾病，如貧血，低蛋白血癥，失眠等。⑤嚴格控制液體入量及輸液速度，如果補液過多、過快，易致心衰的發(fā)生，本組有3例患者系院外妊娠高血壓疾病產(chǎn)后出血、補液過多，導致心衰的發(fā)生。

3.2 治療及相關注意事項 對心衰患者的處理應迅速果斷而正確，治療原則應降低心臟前后負荷，增強心肌收縮力，控制心衰后及時終止妊娠，同時掌握好終止妊娠的時機，因妊娠高血壓疾病重度子癇前期最有效的治療措施就是終止妊娠。當并發(fā)急性左心衰竭時，及時終止妊娠是治療的關鍵之一，心衰一經(jīng)改善，應果斷采取持續(xù)硬膜外麻醉下的剖宮產(chǎn)手術(shù)，如病情危重，心衰控制不穩(wěn)，可一邊控制心衰，一邊手術(shù)[3]，只有結(jié)束妊娠才可能使病情改變，切不可盲目一再行藥物保守治療，以免延誤搶救時機[4]。我院成功搶救30例患者，得益于有序組織，統(tǒng)一指揮，多科團結(jié)協(xié)作，有8例患者系頑固性心衰，保守治療效果差，我們當機立斷，采用局麻+強化的方式，半坐臥位，緊急實施了手術(shù)，術(shù)后減輕了患者心臟負荷，迅速康復。

參考文獻：

[1]樂杰主編. 婦產(chǎn)科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，92-99.

[2]呂新萍，胡亞西，祖麗亞提.妊娠期高血壓疾病并發(fā)急性左心衰21例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2005，9；569-570.

[3]莊依亮，李笑天，主編.病理產(chǎn)科學[M].第1版.北京：人人民衛(wèi)生出版社，2003，190.

[4]曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學[M].第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，382.

編輯/王海靜