組織多普勒評價呼吸窘迫綜合征早產兒心功能的價值

摘要：目的 利用組織多普勒（tissue doppler imaging，TDI）技術定量評價早產兒合并新生兒呼吸窘迫綜合征（infant respiratory distress syndrome，IRDS）的心功能情況，為臨床治療提供依據。方法 選取我院出生的根據臨床癥狀診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征的早產兒30例，并選取健康足月兒30例為對照組，抽血檢驗血清CK-MB，并進行心臟組織多普勒超聲檢查。測定左室射血分數（LVEF），測量二、三尖瓣環收縮期峰值速度（Sm）、舒張早期峰值速度（Em）及舒張晚期峰值速度（Am），并計算Em/Am。測定等容收縮期（ICT）與等容舒張期（IRT）時間之和及射血期時間（ET），計算左右室Tei指數。結果：IRDS早產兒組中27例（90.0%）合并心肌損害，肺動脈收縮壓、血清CK-MB值及組織多普勒測左、右室Tei指數均明顯高于對照組（P<0.05），右室Tei指數偏高于左室。血清CK-MB值與肺動脈壓力升高呈正相關關系（r=0.375，P=0.003）。左室Tei指數隨著肺動脈壓力升高而顯著升高（r=0.254，P=0.050）。結論 早產兒合并新生兒呼吸窘迫綜合癥易伴有心肌損害，組織多普勒Tei指數對心功能的評估相對傳統射血分數具有更高的敏感性，為臨床提供一種更快速準確的評價方法。

關鍵詞：組織多普勒；新生兒呼吸窘迫綜合征；早產兒；心功能

新生兒呼吸窘迫綜合征（infant respiratory distress syndrome，IRDS）又稱肺透明膜病，由于缺乏肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS），呼氣末肺泡萎陷，致使出生后不久出現進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭，以早產兒多見，胎齡越小發病率越高，此外，剖宮產兒、雙胎兒和男嬰，RDS的發生率也較高。重者可以出現持續性肺動脈高壓現象，誘發心力衰竭。組織多普勒技術能直接反映心肌運動情況，被認為是一種新的心臟功能評估方法。本研究利用組織多普勒技術對呼吸窘迫綜合征早產兒心臟的收縮和舒張功能進行評估，國內外尚未有類似報道。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年3月～2013年3月我院出生的據臨床癥狀診斷為呼吸窘迫綜合征的早產兒30例為研究組，并選取30例健康足月兒為對照組。根據《臨床診療指南-小兒內科分冊》對新生兒呼吸窘迫綜合征診斷標準：①生后出現呼吸困難、呻吟、三凹征、青紫并逐漸加重；②胸片成像顯示兩肺透亮度減低甚至白肺。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器 采用Philips公司生產的IE33彩色多普勒超聲診斷儀，小兒心臟探頭S8-3P頻率為3～8MHz，采用內置的小兒心臟專用條件進行檢查。本儀器配有QLAB分析軟件輔助測量及分析。

1.2.2測量與方法 ①左室射血分數（LVEF）：受檢兒取仰臥位，連接心電圖導聯。先用常規二維超聲心動圖切面觀察受檢兒心臟結構情況，采用單平面Simpon法測量左室射血分數（left ventricle ejection fraction，LVEF），EF=（心室舒張末容積-心室收縮末容積）/心室舒張末容積。 ②肺動脈收縮壓（PASP）：采用三尖瓣反流法評價肺動脈壓力。PASP=右房壓（RAP）+三尖瓣反流壓差（？P）。 ③于標準心尖四腔心切面組織多普勒成像（tissue doppler imaging，TDI）狀態，連續采集心尖四腔心3個心動周期存儲圖像信息，利用QLAB軟件分析并記錄二尖瓣環后葉根部及三尖瓣前葉根部收縮期峰值速度（Sm）、舒張早期峰值速度（Em）及舒張末期峰值速度（Am），計算Em/Am值。④如圖1及圖2所示分別于二尖瓣前葉根部及三尖瓣前葉根部測量a和b值，按照公式：Tei指數=（a-b）/b=（ICT+IRT）/ET，分別計算出上述2處的Tei指數。以上測量均由同一檢查者操作，各點所測時間值為3個心動周期所測得的平均值。

1.2.3血清心肌酶測定：抽取靜脈血2ml，血標本放置37℃水浴 30min后離心取血清，采用酶動力學法測定肌酸激酶同工酶（CK-MB）。

1.3統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗。

2結果

2.1兩組間基本情況比較 研究組中雙胎、低出生體重的比例較對照組高，其中有27例（90.0%）合并心肌損害，肺動脈收縮壓與血清CK-MB值均明顯高于對照組（P=0.000），平均孕周、體重及心率研究組也與對照組有顯著性差異（P<0.05），而在性別、分娩方式、患兒接受超聲心動圖檢查日齡及LVEF值兩組間均無統計學差異（見表1）。

2.2組織多普勒參數兩組間的比較 二尖瓣環前葉根部及三尖瓣環前葉根部Em/Am比值兩組間無明顯差異，合并呼吸窘迫綜合癥早產兒左室及右室Tei指數均顯著高于足月兒，而研究組右室Tei指數偏高于左室（見表2）。

2.3呼吸窘迫綜合癥對心功能的影響 30例呼吸窘迫綜合癥早產兒血清CK-MB值與肺動脈壓力升高呈正相關關系（r=0.375，P=0.003），左室Tei指數隨著肺動脈壓力升高而顯著升高（r=0.254，P=0.050）。而肺動脈壓力與二尖瓣環、三尖瓣環Em/Am值、右室Tei指數無明顯相關關系（P值均>0.05）。

3討論

組織多普勒成像技術是一種新興無創性分析室壁運動的技術，突破了傳統超聲目測分析室壁運動的主觀局限性，可直接顯示心肌組織運動的速度和方向，可檢出二維超聲和二尖瓣血流尚正常時，就能顯示出局部心肌組織的運動異常，主要用于評價心肌的收縮和舒張功能，為心臟生理學和病理學研究提供了一種較客觀準確的分析方法。新生兒呼吸窘迫綜合癥是指出生6～12h后即出現進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。主要見于早產兒，胎齡越小，發病率越高，胎齡37w者<5%，32～34w者為15%～30%，小于28w者為60%～80%。此外，糖尿病母親嬰兒、剖宮產兒、雙胎的第二嬰和男嬰，IRDS的發病率也高。

新生兒呼吸窘迫綜合癥因肺表面活性物質不足導致進行性肺不張，缺氧、酸中毒使肺小動脈痙攣，肺動脈壓力升高，造成惡性循環，嚴重者容易誘發心力衰竭，威脅新生兒生命。本研究發現合并呼吸窘迫綜合癥的早產兒有90%（27/30例）出現心肌損害，血清CK-MB值較足月兒顯著升高（151.99±167.05vs18.47±4.13，P=0.000），且血清CK-MB值與肺動脈壓力升高呈正相關關系（r=0.375，P=0.003），即IRDS程度越重對心肌損害越嚴重，提示IRDS治療不應僅治療肺部情況，也應關注心肌損害，注意保護心肌。

早產兒心肌結構未發育成熟，心室順應性差，如合并IRDS易引起心肌缺氧、酸中毒，將會導致心肌收縮舒張功能明顯降低。傳統超聲心動圖測量方法由于受不同程度透聲條件、心率、血壓、心臟前后負荷、取樣容積及聲束等因素影響很難發現早產兒心功能異常[1]。本研究中利用傳統M型測LVEF值，IRDS早產兒組及健康足月對照組比較兩者均在正常范圍且無顯著差異，并不能發現早期新生兒心功能異常。Iwashima等[2]研究利用TDI發現從胎兒到新生兒過渡期間兩個心室的心肌運動均有下降趨勢，表明TDI的序列變化可以估算新生兒心肌的性能。劉雪芹等[3]研究發現TDI測二尖瓣環運動速度是評價左室功能的敏感指標，Ea/Aa值心衰組比正常兒童組顯著降低，提示心衰患兒存在左室舒張功能障礙。本研究發現二尖瓣環前葉根部及三尖瓣環前葉根部Em/Am比值IRDS早產兒組均低于對照組，且Em/Am比值均小于1，提示IRDS早產兒組可能存在左、右室舒張功能減退，但本研究中暫未發現二尖瓣環前葉根部及三尖瓣環前葉根部Em/Am比值兩組比值間有明顯差異，可能與采集病例數較少有關。

而右室屬于不規則形態，無特定的幾何公式適用于容量計算EF，目前尚缺乏一種有效的評價右室功能的指標[4]。Tei指數是1995 年由日本學者Tei提出，是指等容收縮時間（ICT）與等容舒張時間（IRT）之和除以射血期時間（ET），其結果與心導管檢查具有良好的相關性[5]。且不受心率及心室的幾何形態影響，國外Danuta等[6]證實心功能衰竭時Tei指數與血清BNP相關且均明顯升高。本研究合并呼吸窘迫綜合癥早產兒左室及右室Tei指數均顯著高于足月兒，而研究組右室Tei指數偏高于左室。張玉娟等[7]及戚庭光[8]分別應用組織多普勒及脈沖多普勒測定左右室Tei指數，發現早產兒左、右室Tei指數均高于足月兒與本研究基本相同。機理可能與收縮功能減弱時等容收縮期時間增加及射血時間縮短，而舒張功能減弱時等容舒張期時間延長及射血期時間縮短有關。杜志云等[9]發現新生兒右室Tei指數隨孕周及出生體重增加逐漸降低，與心率、體表面積無關。另本研究發現左室Tei指數隨著肺動脈壓力升高而顯著升高（r=0.254，P=0.050）。提示肺動脈壓力的高低可嚴重影響左室功能，誘發心力衰竭發生。而暫未發現肺動脈壓力與二尖瓣環、三尖瓣環Em/Am值、右室Tei指數存在明顯相關性（P值均>0.05）。

綜上所述，多參數組織多普勒評價呼吸窘迫綜合征早產兒收縮及舒張心功能對比傳統二維超聲心動圖測量指標均具有較高的敏感性，可快速、無創性早期檢測出收縮或舒張功能不出的患兒，是一種可靠的心功能評估手段，可對臨床早產兒并發癥治療及護理提供重要的參考價值。

參考文獻：

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[8]戚庭光，孫紅月.用脈沖多普勒Tei指數評價早產兒心功能的研究[J].中國臨床醫學影像雜志，2010，21（2）：127-129.

[9]杜志云，肖志輝，徐秋琴.應用Tei指數評價早產兒早期右心室功能的研究[J].中華全科醫學雜志，2010，8（10）：1235-1237.編輯/王海靜