關于糖尿病腎病中醫病因病機和用藥的探討

摘要：糖尿病腎病，稟賦不足、飲食失節、情志不調等是病因；氣陰兩虛、痰瘀燥熱是病機；治法以采用養陰以藏精、健脾以斂精、芳香化濁以除陳、清解燥熱以堅陰、活血通絡以防變為主。

關鍵詞：糖尿病腎病；消渴；探討；病因病機；用藥

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病的常見并發癥，主要是糖尿病的微血管病變，病理改變是腎小球硬化，常見于病史超過10年的糖尿病患者。其臨床發病率在T1DM約35%，是T1DM的主要死亡原因，在T2DM中發病率約25%，其嚴重性僅次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化，約5%～15%進展為終末期腎臟病。傳統醫學中雖然沒有糖尿病腎病這個病名，但糖尿病這個疾病早在公元前2世紀，《黃帝內經》已有論述。而且從中醫文獻的消渴、水腫、虛勞、眩暈等病篇中，卻有著著比較豐富的論述，如《外臺秘要·消渴·消腫門》最先記述了本病尿甜的發現說：\"消渴……每發即小便至甜\"，對糖尿病的并發癥論述的更加精辟，說：\"消渴者，多變聾盲瘡廯痤之類\"。而《雜病源流犀燭·三消源流》中記錄有\"中消渴后身腫者，有消渴后面目足膝腫小便少者\"，更具體的記載了糖尿病腎病的水腫癥狀。糖尿病是DN的基礎，糖尿病是臨床常見病，多發病，其患病率正隨著人民生活水平的提高，即將到來的人口老齡化以及當代快節奏的生活方式的改變而迅速增加，積極控制血糖和及早治療腎損壞是改善DN預后的關鍵。筆者通過臨床觀察總結及文獻研究，對其病因病機和用藥有如下的認識：

1病因

1.1先天稟賦不足 患者先天稟賦不足是引起消渴疾病的內在重要因素。正如《靈樞·五變》\"五臟皆柔弱者，善病消癉\"所描述，五臟柔弱，精氣不足，氣虛血虛，再加上后天的飲食營養等誘因，極易精氣虧虛，津液耗損，而后發為本病。現代醫學通過一系列的研究后也認為，此類疾病有遺傳傾向。

1.2過食肥甘，飲食失節 極熱傷津 據傳統醫學書籍《素問·奇病論》中有一段文字記述到：\"帝曰：有病口甘者，病名為何？此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。\"的論述。長期的過量的飲用肥甘之物，活醇酒厚味之品，損傷脾胃，脾之運化失司，不能升清于上，食物積聚于胃中，腐熟生內熱而消散氣機以及耗傷津液，故而口渴多飲，消瘦煩熱，致使臟腑經絡皆失于濡養故而發為本病。且此類患者中大約90%有體型肥胖的現象，筆者認為飲食失節、過食肥甘以及極熱傷津耗氣是本病的發病原因之一。而現代醫學研究也認為，隨著現代社會的快速發展，人類生活條件的改善，以及食物供給的充足，營養的過剩，都導致了過度能量在體內的堆積使人肥胖，從而導致胰島素分泌的缺陷和胰島素抵抗，也成為了誘發此類疾病的潛在原因之一。

1.3情志不調，郁而化熱傷陰 正如《臨證指南醫案·三消》篇所述：\"心境愁郁，內火自燃，乃消證大病。\"思傷脾，即是久勞心智窮思竭慮，營謀強迫思考，怒傷肝，情志的長期被刺激導致傷肝郁怒，肝主疏泄，條暢情志，肝氣郁結而不得疏泄，或者等肝氣郁久而化火，上消灼肺胃陰津，下耗損腎液；肝之疏泄太過有可以導致腎臟的封藏失司，從而是糖，蛋白質等精微物質隨尿而下泄。從而發為本病。筆者認為，伴隨時代的大發展，生活節奏的加快、社會壓力大、以及現代電子科技的應用導致的人們睡眠不足、情緒的壓抑無法消解、以及用腦過度都可以導致情志的失調，從而成為誘發本病的潛在因素。

1.4勞欲傷腎，腎精損耗 《外臺秘要·消渴消中》篇說：\"房事過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎躁，腎燥則渴。\"放縱不加控制的情欲耗傷人體真陰，積累小的損害從而造成大的虛損，積累的損耗多了就致使人體虛衰，以致腎陰腎陽俱不足。腎藏陰，精微物質為五谷所化，即精微物質，腎開闔失司，導致精微外泄，陰精不足虛火內生，火因水竭而愈烈，水因火烈而益干，最終導致腎虛；腎陽虛衰，不能溫化蒸騰津液，導致小便清長。筆者認為勞欲與本病的發生發展有一定的聯系。

2氣陰兩虛、痰瘀燥熱是病機

脾主運化，飲食失節、過食肥甘則傷脾，正如《內經》所云\"飲食自倍，腸胃乃傷\"。脾胃為氣血生化之源，脾傷則氣虛。腎為先天之本，脾為后天之本。先天依賴后天以資生，脾氣虛加上素稟虛弱則導致腎氣虛。腎主二便，脾腎氣虛則發為疲乏、多尿。

脾氣散精，上歸于肺，脾氣虛則水谷精微敷布障礙，導致肺陰虧虛；脾主為胃行其津液，脾傷失于運化則胃陰虛；金不生水，肺陰虛久則發為腎陰虛。肺、腎陰虛則口渴多飲，胃陰虛則多食。

氣為血之帥，氣虛則血瘀；脾氣虛則水谷精微敷布障礙，導致痰濁內生。痰瘀膠結，阻滯氣機，郁而化熱。熱盛傷陰，則陰虛愈盛，陰虛愈盛則燥熱愈盛，二者互為因果。

綜上所述，糖尿病的主要病機是氣陰兩虛為本，痰瘀燥熱為標。氣虛以脾腎氣虛為主，陰虛以肺、胃、腎陰虛為主。

3中醫治法和用藥

3.1 養陰以藏精：現代醫學認為，胰島素抵抗導致血糖升高，發為消渴。葡萄糖為人體提供能量，血糖為人體的精微物質，故血糖升高屬精微外泄。\"陰者，藏精而起亟也\"，精微外泄不藏的根本原因是陰虛。臨床上常用生地、玄參以養陰，現代藥理研究表明，生地、玄參的有效成分有降血糖作用[1]。精微外泄，日久則疲乏，故臨床上用黃芪以健脾益氣，現代藥理研究表明，黃芪的有效成分有降血糖作用[1]。

3.2健脾以斂精 脾主統攝，脾氣虧虛，失于統攝則導致游離于血液中的葡萄糖增加，長此以往不加控制并發本病病。故從中醫角度來看，這一病理過程也屬于中醫的脾不斂精。北京四大名醫之一施今墨先生的觀點，認為用蒼術治糖尿病腎病以其有\"斂脾精\"的作用，常用蒼術以健脾斂精。此外，鑒于雞內金既可以健脾消積，又可以固精縮尿，臨床實踐觀察雞內金也有健脾益氣斂精的作用，常用雞內金以治療糖尿病的并發癥DN，臨床收效甚佳。現代藥理研究表明，健脾益氣中藥治療糖尿病腎病具有整體調節優勢，在降低血糖的同時增強患者的體質，降低肥胖患者的體重，糾正糖、蛋白質、和脂肪代謝紊亂，刺激胰島素分泌，調節胰島素受體的親和力，增強靶細胞對胰島素的敏感性，從而改善胰島素的抵抗[2]。

3.3芳香化濁以除陳 脾主運化，脾氣虛則運化失司，《素問·奇病論》提出\"治之以蘭，除陳氣也\"的治療原則，中醫的痰濁屬\"陳氣\"，故而臨床上常選用藿香、佩蘭、蒼術等具有芳香氣味一類中藥以化痰濁、除陳氣。

3.4清解燥熱以堅陰 現代醫學認為，DN患者免疫功能低下，容易并發感染。糖性味屬甘，是細菌等微生物的很好的培養基，大量細菌滋生繁殖產生內毒素，從而對機體產生毒副作用導致感染而發熱。糖尿病損害中小血管，腎小球就是由許多血管網組成，糖尿病腎病是糖尿病的并發癥，是微血管病變，腎小球毛細血內皮受損，血糖外泄，而葡萄糖糖是精微物質，五谷所化，糖外泄于血管之外，精微物質屬于陰，而陰精外泄即是藏陰功能的減弱。針對感染患者，現代藥理學研究認為黃柏能清燥熱，抗感染作用。中醫藥理學中有四氣五味，而五味中唯有苦味能夠堅陰，堅陰即可固精微，黃柏味苦，故有堅陰作用。現代藥理研究表明，黃柏的有效成分有降血糖作用[3]。

3.5活血通絡以防變 糖尿病長期發展，容易合并多種并發癥，而糖尿病腎病即是糖尿病微血管病變，符合中醫\"久病入絡\"的特點。臨床實踐中常用丹參、葛根、當歸、川芎、紅花、桃仁、赤芍、水蛭、地龍等活血化瘀通絡之品以防治糖尿病的各種并發癥，結果證明，這類藥物可有效預防各種并發癥的發生、延緩各種并發癥的發展。

4結論

針對DN，亦即消渴病的并發癥，筆者認為應當運用益氣養陰之法以治其本，夾有痰濁者則輔以健脾化痰、芳香化濁之品；夾有瘀血者則輔以活血化瘀通絡之品；燥熱傷陰者則加用清解燥熱、堅陰之品。將復方多法熔于一爐，可收良效。當然，如果患者血糖非常高，需配合服用西藥降血糖藥治療，如果患者血壓高，但是通過一般療法無法控制，必要時還需口服適合的降壓藥物，血壓的控制對DN的控制非常重要。

參考文獻：

[1]張廷模.中藥學[M].第2 版.長沙： 湖南科學技術出版社，2002：114-342.

[2]許曼云.健脾益氣法治療2型糖尿病58例臨床觀察[J].內蒙古中醫藥，2013，（15）.

[3]高學敏.中藥學[M].第2 版.北京：中國中醫藥出版社 2011：100.編輯/王海靜