脛骨平臺骨折術后并發癥的治療新進展

摘要：分析脛骨平臺骨折術后并發癥的發生原因，探討其預防措施及治療方法。選取2008年10月～2013年10月我院收治的30例脛骨平臺骨折的患者，采用開放復位及鎖定鋼板內固定或空心釘固定，缺損處自體骨植骨。隨訪患者5～12個月，回顧分析患者術后并發癥的發生及治療情況。

關鍵詞：脛骨平臺骨折；并發癥；治療

脛骨平臺骨折是膝部骨折較難處理的損傷，其常見的早期術后并發癥有：軟組織壞死、感染、下肢深靜脈血栓形成；晚期術后并發癥有：內固定物性疼痛、固定失效、創傷后關節炎、畸形愈合、不愈合、關節纖維化、強直等。本文通過分析脛骨平臺骨折術后并發癥的發生原因，探討其預防措施及治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例為2008年10月～2013年10月我院收治的30例脛骨平臺骨折的患者，其中男15例，女15例，年齡20～69歲，平均46.2歲。Schatzker分型：Ⅰ型4例；Ⅱ型7例；Ⅲ型6例；Ⅳ型3例；Ⅴ型5例；Ⅵ型5例。開放性骨折3例，閉合性骨折23例；右側19例，左側11例；跌倒摔傷10例，外物砸壓傷2例，高處墜落傷18例，交通事故傷20例；合并顱腦外傷19例，胸腹外傷12例，伴有對側肢體損傷4例。

1.2圍手術期準備 術前注意了解肢體神經和血管是否受損，排除身體其它部位骨折；術前常規攝患膝前后位與側位X線片；三維CT重建有助于手術入路、復位和內固定方案的確定；膝關節MRI檢查，有助于了解關節內組織結構的損傷；患肢妥善固定，并適當抬高，閉合性骨折宜腫脹減輕后手術。

術中常規硬膜外麻醉， 麻醉后檢查是否合并內外側副韌帶、交叉韌帶損傷。依據骨折類型選擇切口及內固定方式。

術后彈力繃帶適度加壓，并結合患膝冰敷48 h；關節腔負壓引流裝置于術后24～48 h拔出；抬高患肢，并根據術中情況決定是否加用外固定以及應用時間；堅持\"早鍛煉、晚負重\"的原則；術后常規抗菌素預防感染、抗凝治療和及時復查X線平片等。

1.3并發癥的分析及預防與治療

1.3.1軟組織壞死、感染 膝關節部位軟組織較少，血運不豐富，如果膝關節嚴重腫脹、手術時機選擇不當、術中軟組織過度剝離、術后引流不當等都易導致軟組織壞死、感染。對于脛骨平臺骨折患者要嚴格把握適應癥，若膝關節嚴重腫脹，要等腫脹消退后進行手術。術中嚴格無菌操作。盡量避免過度的剝離軟組織。術后抬高患肢，促進局部血液循環，觀察切口敷料包扎是否完好、清潔干燥，敷料滲透需及時更換。保持引流管的通暢，及時更換引流裝置，更換時注意無菌操作。并給予有效抗生素預防感染治療。對皮膚軟組織條件差的患者，避免早期過大的關節活動范圍，以免過度活動增加傷口張力。對已感染患者，應及早清除壞死組織、死骨，及植入的自體骨，拆除內固定裝置，改為外固定架或石膏外固定，創口清創后行VSD持續灌注沖洗。并進行細菌培養和藥物敏感試驗，根據化驗結果選用抗生素。或將創口壞死組織清除后，行肥腸肌肌皮瓣轉移術覆蓋創口。

1.3.2下肢深靜脈血栓 預防性應用抗凝藥物。平臥，抬高患肢，高于心臟平面10°～15°。麻醉清醒后即可督促患者早期開始股四頭肌收縮及趾踝關節的主動伸屈活動，以消除靜脈血的淤滯。加強巡視，重視患者的主訴，密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、淺靜脈充盈狀況以及肢體腫脹、肌肉疼痛及壓痛情況，發現異常及時處理。

1.3.3創傷性關節炎 創傷性關節炎是脛骨平臺骨折術后主要并發癥之一，術中穩定的內固定放置，直視下整復關節面，塌陷的關節面應撬起并平整關節面是預防創傷性關節炎的關鍵。嚴重的創傷性關節炎應行人工膝關節置換術。

1.3.4關節纖維化、強直 關節纖維化、強直主要是由于術后不能早期鍛煉，膝關節粘連，恢復不良引起。術后第2d開始即可指導患者行主動功能鍛煉，不能忍受者在CPM機輔助下進行被動功能鍛煉，2次/d，30min/次。主、被動鍛煉的幅度均由小到大，以患者能夠耐受為宜。要術后4w膝關節屈曲達90°，能完全伸直。合并血管和軟組織損傷行外固定者，先制動2～3w，再開始功能訓練。

1.3.5并發癥原因分析 脛骨平臺骨折手術療效不佳或并發癥嚴重的主要原因有：手術適應證及時機選擇不當；術前檢查不完善；內固定選擇不當；未充分植骨；術中復位不佳；合并側副韌帶及前后交叉韌帶損傷，修復不確實；膝關節鍛煉及負重不適度；對開放性骨折清創不徹底。

2結果

30例患者中5例術后發生并發癥，其中膝關節僵硬或關節強直2例，感染3例，創傷后骨關節炎3例，關節不穩1例。

3結論

脛骨平臺骨折較為復雜，術后易發早期及遠期并發癥。做好內固定的選擇、圍手術期的準備、并發癥的及時發現和處理、適當的功能鍛煉是脛骨平臺骨折患者痊愈的關鍵。

4討論

對脛骨平臺骨折患者，要針對不同骨折制定個性化的處理方案，準確復位固定，恢復關節面的平整和負重力線，積極處理伴隨損傷，恢復關節的穩定性。

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編輯/許言