結核性腦膜炎臨床診療分析

摘要：目的 研究結核性腦膜炎臨床診療方案。方法 對我院2008年1月～2013年5月收治的48例結核性腦膜炎患者的臨床表現、頭顱影像學結果及腦脊液特點進行回顧性總結。結果 34例在治療滿2個月時復查實驗室結果正常，胸片及頭顱CT均提示病灶明顯吸收。44例在2個月內臨床癥狀消失，4例在3個月內臨床癥狀明顯改善。38例停藥隨訪1年無1例復發，10例停藥隨訪已6個月，至今無復發。結論 結核性腦膜炎是一種可治性疾病，其預后與結核藥治療的早晚、用藥方法是否正確、并發癥處理是否及時得當有密切關系。

關鍵詞：結核性腦膜炎；臨床；診斷；治療

結核性腦膜炎（結腦）是常見的中樞神經系統感染性疾病，致殘率、死亡率均較高，未能早期診斷和及時治療是病死率高的主要原因。近年來其發病有上升趨勢。我院2008年1月～2013年5月共收治結核性腦膜炎24例，現診斷與治療情況總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共48例結核性腦膜炎患者。其中男18例，女30例；年齡14～65歲，平均33.7歲；病程22d～19個月，平均45d。

1.2診斷標準 符合《現代結核病學》提出的診斷標準，再加上腦脊液中發現結核菌或伴有腦外結核病為可確診患者；無熱型癥狀或腦脊液化驗不典型，并伴有腦外結核病為可疑患者。

1.3臨床表現 48例患者均不同程度的發熱，其中低熱8例，中度熱18例，高熱14例，超高熱8例；頭痛30例，嘔吐46例，咳嗽、咯痰6例，尿失禁4例，癲癇發作2例，意識障礙16例，尿潴留2例，腦神經損害4例，其中動眼神經損害4例，視神經損害2例，頸強直46例，凱爾尼格征陽性34例，布魯津斯基征陽性24例。

1.4實驗室檢查 48例患者均做過腰穿檢查。第1次腦脊液有36例符合結核性腦膜炎診斷，12例可疑；第2次復查有8例符合；有4例第3次復查才符合診斷。尿常規檢查：紅細胞（++）和白細胞（5～9個/HP）2例（各2次）。48例腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）檢查，有40例患者高于14u/L，6例患者9～14 u/L，2例患者<9 u/L。38例患者腦脊液PCR檢查，24例擴增到結核DNA片段，14例陰性。

1.5腦CT或磁共振檢查 利用CT強化掃描和MRI冠狀，矢狀，橫斷面3種平面掃描特點，可對結核性腦膜炎的一些病例，病期，部位和范圍作出較準確的判斷，對不典型結腦病例的腦底病變顯示更清，從而結腦診治提供了有效幫助。本組48例作了腦CT檢查，有34例，占70.8%有陽性反應。

1.6方法 抗結核藥物使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素，均使用4種藥物聯合治療，入院后第1～4 w給予靜脈滴注異煙肼注射液和利福霉素注射液；全部患者在抗結核治療的同時均給于強的松治療，劑量：兒童為1～2 mg/Kg/d，成人為60 mg/d，療程6～8 w；對療效欠佳有適應癥者行鞘內給藥，劑量為異煙肼50 mg+地塞米松2 mg鞘內注射，2次/w，直到腦脊液接近正常為止。

1.7療效判斷 痊愈：臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結束后1年無復發。好轉：臨床癥狀、體征、腦脊液指標明顯好轉。無效：臨床癥狀、體征、腦脊液指標無好轉或惡化者。

2結果

44例在2個月內臨床癥狀消失，4例在3個月內臨床癥狀明顯改善。34例在治療滿2個月時復查實驗室結果正常，胸片及頭顱CT均提示病灶明顯吸收。38例停藥隨訪1年無1例復發，10例停藥隨訪已6個月，至今無復發。

3討論

結核性腦膜炎的臨床表現沒有特異性，與其它腦膜炎相似，對患者進行全面的檢查，胸部X線檢查可發現肺結核，特別是痰檢陽性結果，都有明顯的提示作用。對患者進行適當或多次腰椎穿刺和腦脊液化驗，腦壓升高，蛋白升高，糖和氯化物降低，白細胞數輕度升高，特別是ADA（腺苷脫氨酶）的升高，這些可對診斷提供重要的參考價值。常規頭顱CT掃描對腦積水的診斷、治療及判斷預后有幫助。

本文早期患者可完全治愈，無后遺癥，以后發病時間越長后遺癥越高，發病的時間長短與疾病治療的予后有著密切關系。結核性腦膜炎腦脊液的變化出現較早，是診斷的主要依據之一。

鞘內注射對重癥是有效的方法。鞘內注射適應癥：①結核性腦膜炎復發者，應積極做鞘內注射給予治療；②全身結核中毒癥狀嚴重，體溫>39℃，經治療無明顯下降者，影像學有腦積水征象者；③鞘內注射后病情逐漸好轉，因停用鞘內注射過早病情又惡化者；④顱內壓增高明顯，30 mmHg以上者或經化療腦壓居高不降者；⑤重癥結核性腦膜炎，意識不清，昏迷，嗜睡者；⑥出現嚴重合并癥，如肢體癱瘓、腦梗塞等，都作為鞘內注射適應癥。

抗結核藥物治療原則和肺結核一樣同樣要求早期、聯合、適量、規律、全程，特別強調盡早治療和治療的徹底性。在強有力的抗結核藥物的保障下，盡早足量的應用激素是挽救患者，減少并發癥，減少病死率的關鍵。

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編輯/肖慧