血液透析與腹膜透析對慢性腎功能衰竭患者甲狀旁腺激素清除隨訪對照研究

摘要：目的 比較血液透析和腹膜透析對終末期腎病透析患者甲狀旁腺激素清除效果。方法 前瞻性隨機對照研究腹膜透析和血液透析病例各50例，繼發性甲狀旁腺功能亢進癥隨訪 12個月，比較血液透析與腹膜透析患者甲狀旁腺激素清除效果。結果 經過 12個月的隨訪治療，與治療前比較腹膜透析患者血清甲狀旁腺激素水平顯著下降（P﹤0.05），優先于血液透析。結論 腹膜透析患者較血液透析患者對繼發性甲狀旁腺功能亢進的治療上存在明顯的優勢。

關鍵詞：血液透析；腹膜透析；甲狀旁腺激素

透析技術的發展使終末期腎病透析患者的生存率顯著提高，隨著患者存活時間的延長，患者繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）的發生率日益增加，由甲狀旁腺激素（iPTH）升高引起的SHPT是尿毒癥患者的常見并發癥，iPTH升高的程度與甲狀旁腺功能亢進的嚴重程度相一致。近幾年，很多醫學實驗結果都表明，患者病死率升高與繼發性甲旁亢存在較大的相關關系，因此清除iPTH 成為預防和治療的主要出發點。筆者對此進行觀察研究，現將結果報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年7月～2012年7月在我院維持性透析治療1年以上合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者100例，腹膜透析和血液透析患者按透析年限及性別配對分組每組各50例。

1.2方法

1.2.1腹膜透析 腹膜透析采用百特公司雙連接系統使用Dianeal乳酸鹽腹膜透析液，透析液2000ml/袋，腹膜透析液葡萄糖濃度為1.50%、2.50%或4.25%，繼發性甲狀旁腺功能亢進治療方式為每天交換4個循環，交換量為2000ml，白天交換3次，夜間交換1次，存腹8h透析。

1.2.2血液透析 所有血液透析患者透析3次/w，3～4h/次，使用德國費森尤斯公司F6聚砜膜一次性透析器，表面積1.3m2，，超濾系數5.5ml/（h·mmHg）。使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500ml/min，血流量為200～300ml/min，普通肝素抗凝。采用德國費森尤斯公司生產的型號為4008B的血液透析機。

1.2.3隨訪觀察 腹膜透析組和血液透析組患者病例在試驗開始前記錄一般資料，包 括年齡，性別，開始透析時間，血液透析及腹膜透析處方，基礎疾 病診斷；同時記錄患者碳酸鈣（鈣元素含量），活性維生素D3，基礎使用劑量；試驗前進行血液學檢查，包括血清鈣濃度，血清磷濃度，血總蛋白和白蛋白濃度，血清堿性磷酸酶水平和血清甲狀旁腺激素水平（iPTH）測定。隨訪是將為12個月。

1.3評估指標

1.3.1透析充分性評估 血液透析 Kt/V=In﹛〔1﹣0.49×（PCR﹣0.16）〕﹜/C0，其中PCR=2.03×（透析前BUN-透析后BUN）+0.16，C0=透析前BUN。腹膜透析Kt/V公式=（每周殘腎Kt/V+每周腹膜透析Kt/V）×（1/尿素分布容積），其中每周殘腎Kt/V=24h尿量（L）×24h尿BUN×7/血清BUN，每周腹膜透析Kt/V=24h腹膜透析液BUN×24h腹膜透析液排除總量（L）×7/（透析前BUN+透析后BUN）×2。尿素分布容積V=體重（kg）×（男性0.6或女性0.55）。

1.3.2血清iPTH測定 血清iPTH測定采用免疫發光法測定。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件進行分析。計量資料數據以均數±標準差（x±s） 表示，治療前后計量資料比較采用自身配對t檢驗，組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1規律性血液透析患者50例，其中男34例，女16例，年齡22～76（47.9±12.6）歲，透析齡1～8.5（4.6±4.2）年。兩組患者在年齡，性別比例 維持透析時間方面比較差異無統計學意義（P﹤0.05），具有可比性。腹膜透析組患者Kt/V值平均為（2.17±0.23），血液透析組患者值平均為（1.35±0.16），12個月隨訪中腹膜透析和血液透析兩組患者沒有退出或失訪病例。

2.2檢查指標的變化 腹膜透析組與血液透析組患者基礎（0個月）血清鈣（Ca），磷（P），血肌酐（Scr），尿素氮（BUN）水平比較，差異無統計學意義（t=0.962、1.065、1.115、0.914，P﹥0.05）。但腹膜透析組患者基礎甲狀腺激素（iPTH）水平較血液透析組患者高（t=3.121，P﹤0.05），見表1。

血清甲狀腺激素水平變化比較 經12個月的隨訪觀察治療，撫摸透析組患者血清甲狀腺激素水平較基礎值{（323.12±32.41）pg/ml vs （676.21±45.23）}顯著下降，差異有統計學意義（t=3.684，P﹤0.05），而血液透析組患者血清甲狀腺激素水平與基礎值比較{（597.12±43.12）pg/ml vs（621.07±56.23）}，差異無統計學意義（t=1.768，P﹥0.05）；提示腹膜透析組患者甲狀腺功能亢進顯著改善，而血液透析組患者甲狀腺功能亢進未能有效控制，見圖1。

3討論

各種慢性腎臟疾病最終必將進展至終末期腎病（End Stage Renal Disease，ESRD），ESRD最主要的治療方法是腎臟替代治療。目前非器官移植的替代治療方法包括血液透析和腹膜透析兩種治療方式各有優缺點。本研究比較血液透析和腹膜透析兩種替代治療方式對患者iPTH清除的影響為臨床科學決策提供幫助。

iPTH是甲狀旁腺主細胞分泌的一種內分泌激素. iPTH及其相關蛋白 受體存在于多個組織中，人體幾乎所有器官均為iPTH的靶器官，所以，慢性腎功能衰竭患者iPTH升高可有各個系統的臨床表現，如腎性骨 病，周圍神經病變，異位鈣化等。iPTH升高又是慢性腎衰竭發生高血壓的原因[1]。另一方面淋巴細胞表面有甲狀旁腺受體表達，繼發性甲旁亢影響血液透析患者的免疫功能。研究表明慢性腎衰竭患者并發iPTH升高的危險因素，認為繼發性甲旁亢是慢性腎竭患者常見的 并發癥，發生率高，血鈣降低，酸中毒，貧血，高血壓是慢性腎衰竭繼發性甲旁亢的危險因素，血磷及血肌酐升高是慢性腎衰竭繼發性甲旁亢的獨立危險因素[2]。

血液透析對小分子物質的清除率雖高，但對中、大分子物質清除不明顯，而尿毒癥患者臨床表現的嚴重性與患者血液中，大分子物質濃度有關，并與病程呈線性關系，尿毒癥患者因腎小球濾過功能嚴重受損，iPTH（相對分子質9000）的排泄障礙，導致體內iPTH積聚，繼發甲狀旁腺功能亢進，嚴重影響鈣、磷代謝，加重腎性骨病。iPTH作為中，大分子物質，在常規血液透析中不能通過透析膜清除。

本文研究結果提示，與血液透析患者相比較腹膜透析患者在鈣磷代謝紊亂控制及繼發性甲狀旁腺功能亢進的治療上存在較大的優勢。主要表現為經過12個月的隨訪研究，腹膜透析患者血清甲狀旁腺激素水平顯著下降提示腹膜透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進癥獲得有效控制，優先于血液透析。有利于改善患者的生活和生存狀態從而改善患者的預后。

參考文獻：

[1]章俊，李希杰，李幼，等.甲狀旁腺素，血小板胞漿游離鈣在尿毒癥患者血壓調節中的作用[J].中華腎臟病雜志，1997，5（2）：297-300.

[2]孫艷艷，方敬愛.慢性腎衰竭伴甲狀旁腺激素升高的相關因素分析[J].中國中西醫結合腎病雜志，2006，7（12）：700-703.

編輯/申磊