骶骨脊索瘤術前靶血管栓塞聯合術中腹主動脈球囊阻斷在臨床中的應用

摘要：目的 探討骶骨脊索瘤術前靶血管栓塞聯合術中腹主動脈球囊間隔阻斷血流，在臨床中的應用價值。方法 21例骶骨脊索瘤患者，均行腹主動脈及雙側髂內動脈DSA造影，明確腫瘤靶血管情況，超選擇插管，應用適當大小明膠海綿顆粒，栓塞靶血管；然后置入長3.6×直徑3.3cm順應性球囊，置于腹主動脈下段，髂總動脈分叉上1.5～2cm處，進入手術室，術中充盈球囊間隔阻斷腹主動脈血流。結果 21例骶骨脊索瘤患者，手術切除過程順利，術中失血量500～1500ml，平均780ml，術后未出現盆腔器官及下肢缺血、靜脈血栓等并發癥。結論 骶骨脊索瘤術前靶血管栓塞聯合術中腹主動脈球囊間隔阻斷血流，有效控制術中出血，縮短手術時間，腫瘤切除率高，并發癥少，取得良好臨床效果。

關鍵詞：骶骨脊索瘤；手術；失血；栓塞；球囊阻斷

骶骨脊索瘤是一種中低度惡性原發性骨腫瘤，起源于胚胎殘余脊索組織，約40～50%發生于骶尾部，目前外科手術切除是有效治療方法之一；由于骶骨解剖關系復雜，血供非常豐富，手術野顯露困難，出血量大，不易完全切除腫瘤，造成術中、術后并發癥多，復發率高。2009年2月～2012年12月，我院對21骶骨脊索瘤患者，實施術前靶血管栓塞聯合術中腹主動脈球囊間隔阻斷腹主動脈血流，有效控制術中出血，降低腫瘤復發及并發癥發生。

1資料與方法

1.1一般資料 21例骶骨脊索瘤患者，男性17例，女性4例，年齡41～76歲，平均年齡（61±5）歲。本組病例，均行骶尾部CT或MRI影像學檢查，部分行增強檢查，明確腫瘤大小、范圍、與周圍組織器官關系（見圖1），其中18例腫瘤局限骶骨，3例腫瘤累及骶尾骨。

1.2方法 使用飛利浦1250mA血管成像數字減影機（DAS），穿刺部位常規消毒，鋪無菌巾，局部麻醉穿刺點，采用Seldinger技術，穿刺股動脈成功后，置入5F血管鞘及5F子宮動脈導管，分別行雙側髂內動脈造影顯示：供瘤動脈增粗，腫瘤血管豐富、雜亂，腫瘤染色不均勻；分別超選擇插管，用適當大小明膠海綿顆粒，在監視下，緩慢栓塞靶血管，完畢造影顯示：被栓塞靶血管呈枯枝狀，腫瘤血管及染色消失；更換5F豬尾導管行腹主動脈造影，了解腹主動脈有無異常及腹腔動脈、腸系膜上下動脈、雙腎動脈開口情況，明確放置球囊位置，保留導絲退出造影導管及血管鞘，用8F血管鞘擴張通道，然后置入10F球囊導管，在監視下，將長3.6×直徑3.3cm順應性球囊放置到腹主動脈下段，球囊下端位于髂總動脈分叉上1.5～2cm處，用10ml注射器抽取8ml稀釋造影劑，通過球囊導管側孔端緩慢注入，球囊充盈后，造影觀察血流阻斷情況，直至血流完全阻斷（見圖2），記錄注入量然后抽出，關閉三通開關，外固定導管，進入手術室，根據手術醫師需求，將記錄量注入球囊內阻斷腹主動脈血流，每次阻斷30～40min，間隔10～15min，記錄術中出血量，手術結束后緩慢抽出球囊內造影劑，負壓下拔出球囊導管，壓迫止血，加壓包扎。

2結果

21例骶骨脊索瘤患者，術前均行骶尾部CT或MRI影像學檢查，明確腫瘤大小、范圍、與周圍組織器官關系；DSA造影明確供瘤靶血管情況，使用適當大小明膠海綿顆粒，栓塞靶血管；術中用長3.6×直徑3.3cm順應性球囊，間隔阻斷腹主動脈血流，術中失血量500～1500ml，平均780ml，術后引流量200～400ml。術后隨訪3～24個月，沒有出現盆腔器官及下肢缺血、靜脈血栓等并發癥。

3討論

骶骨脊索瘤是一種中低度惡性原發性骨腫瘤，起源于胚胎殘余脊索組織，約40～50%發生于骶尾部[1]，目前外科手術切除是有效治療方法之一，由于骶骨解剖關系復雜，腫瘤血供非常豐富，術中出血量可達5000～15000ml，平均失血量7000ml，手術野顯露困難，不易完全切除腫瘤，造成術中、術后并發癥多，復發率高[2]。腫瘤供血主要來源于雙側髂內動脈、骶中動脈，傳統臨床常采用術中結扎雙側髂內動脈、骶中動脈，再行骶骨腫瘤切除，此方法雖然減少術中出血，但創傷大、手術時間長、并發癥多等缺點[3]。我院對21例骶骨脊索瘤患者，實施術前靶血管栓塞聯合術中腹主動脈球囊間隔阻斷血流，有效控制術中出血，平均失血量780ml，提高腫瘤切除率，降低腫瘤復發及并發癥發生，取得良好臨床效果。

骶骨脊索瘤術前靶血管栓塞聯合術中腹主動脈球囊阻斷常見并發癥，腹主動脈壁損傷、急性深靜脈血栓形成、盆腔組織器官缺血性損傷、局部皮膚缺血壞死[4]。發生并發癥主要原因： 球囊充盈壓力過大，充盈球囊時，球囊導管固定不牢； 術中球囊阻斷腹主動脈血流時間過長，間隔時間短； 栓塞靶血管超選擇插管不到位或栓塞劑選擇不合理。本組21例骶骨脊索瘤患者，均用5F子宮動脈導管，分別行雙側髂內動脈造影，明確供瘤血管情況，采用超選擇插管，選用適當大小明膠海綿顆粒，在監視下，對靶血管進行緩慢栓塞。術中采用美國Cook公司生產，長3.6×直徑3.3cm順應性球囊，間隔阻斷腹主動脈血流，每次阻斷30～40min，間隔10～15min，該球囊柔軟順應性好，不易損傷動脈壁，便于抽癟撤出。本組病例，實施腫瘤靶血管栓塞和腹主動脈球囊置入后，即進入手術室，實施腫瘤切除，術中出血量少，術野暴露清晰，術后隨訪3～24個月，沒有出現皮膚壞死、腹主動脈壁損傷、靜脈血栓、盆腔器官缺血等并發癥發生。

靶血管栓塞物及腹主動脈阻斷球囊選擇： 聚乙烯醇顆粒、彈簧圈屬于永久性栓塞劑，價格較貴，栓塞血管后不能再通，只單為腫瘤切除減少術中出血，我們不建議使用。明膠海綿顆粒為常用中期栓塞劑，其價格低廉，使用方便，在體內14～19d可被吸收，不易造成組織和臟器壞死，是較為理想栓塞劑[5]。本組病例，均使用適當大小明膠海綿顆粒栓塞靶血管，取得良好效果。 球囊充盈后直徑大于要阻斷腹主動脈直徑1～2mm為宜，直徑過小血流阻斷不完全，直徑過大易損傷動脈壁，本組病例，采用美國Cook公司生產，長3.6×直徑3.3cm順應性球囊，球囊導管10F，該球囊順應性好，易于充盈和抽癟，不易損傷動脈壁。對于腹主動脈嚴重迂曲、管壁廣泛鈣化患者，不適合放置球囊。

總之，骶骨脊索瘤術前靶血管栓塞聯合術中腹主動脈球囊間隔阻斷血流，有效控制術中出血，降低腫瘤復發及并發癥發生。

參考文獻：

[1]鎮萬新，竇永充，徐萬鵬，等.球囊導管腹主動脈阻斷術控制骨盆及下腰椎腫瘤手術出血[J].中華骨科雜志，2001，21：468-470.

[2]高國勇，鎮萬新.控制骶骨腫瘤手術出血方法的現狀與進展[J]中.國骨腫瘤骨病，2004，3（4）：242-245.

[3]鄒強，佟小強，呂永興，等.球囊阻斷腹主動脈在骶骨腫瘤術中的初步應用[J].中國入影像與治療學，2005，2：342-344.

[4]徐國斌，劉俊方，熊 斌，等.腹主動脈球囊阻斷在骶骨腫瘤手術治療中的應用[J].介入放射學雜志，2008，17：787-789.

[5]李世德，詹新立，韋 瑋，等.暫時低位腹主動脈阻斷用于骨盆、骶骨腫瘤切除術的安全性探討[J].中華骨科雜志，2009，29：1038-1042.編輯/王海靜