閉合復位經皮穿針治療橈骨遠端伸直型不穩定性骨折

摘要：目的 總結閉合復位經皮穿針治療橈骨遠端伸直型不穩定性骨折的方法及結果。方法 2006年6月～2009年2月，采用閉合復位、經皮穿針治療橈骨遠端伸直型不穩定性骨折35例，僅對其中隨防資料完整的30例患者進行分析。結果 30例獲得10個月（8～15個月），的平均隨防。腕關節功能按Sarmiento標準進行評定，結果優12例，良15例，可2例，差1例，優良率為93.3%。并發癥包括克氏針退針2例，創傷性骨關節炎1例；無針道感染及針道骨折；無畸形愈合；無骨不連；無腕管綜合癥。結論 閉合復位經皮穿針治療橈骨遠端伸直型不穩定性骨折手術時間短、軟組織損傷小、固定可靠，術后可早期功能鍛煉，取針簡便。

關鍵詞：橈骨骨折；骨折內固定術；閉合復位

橈骨遠端伸直型骨折是腕部最常見的骨折類型，發生在橈骨遠端密質骨與松質骨交界處的部位，常涉及橈腕關節和下尺橈關節。橈骨遠端骨折有明顯的兩個高發年齡段：①青少年時期，橈骨遠端骨骺分離常為Salter-HarrisⅡ型損傷，這與骺板相對薄弱而青少年活動能力明顯增強有關；②中老年患者，與骨質疏松有關[1]。對于移位的橈骨遠端骨折，從保守治療到手術治療有著各種不同的方法。

1資料與方法

1.1一般資料 2006年6月～2009年2月，共手術治療新鮮閉合性橈骨遠端伸直型不穩定性骨折35例，僅對隨防資料完整的30例患者進行了分析。男14例，女16例，平均年齡48.6歲（21～72歲），左側13例，右側17例。走路或騎車摔傷18例，車禍傷5例，高處墜落傷7例，平均受傷至手術時間為3h（1～8h），平均手術時間35min（25～75min）。本組病例骨折按國際標準分型[2]：ⅡB9例，ⅡC8例，ⅣB8例，ⅣC5例。所有患者術前行腕關節正側位X線檢查。

1.2方法

1.2.1手術方法 本組病例均在臂叢神經阻滯麻醉下，患者平臥于手術臺上，患肢外展屈肘90°。在\"C\"型臂X線透視下了解骨折移位情況。根據受傷機制，進行手法復位[3]，助手固定前臂中段，術者兩手緊握手掌，兩拇指并列置于骨折遠端的背側，其它四指置于腕掌部，握緊大小魚際，與助手順畸形方向牽引輕輕上下搖擺。在對抗牽引下，糾正重疊移位和旋轉移位。爾后在持續牽引下，順縱軸方向猛然抖動，并迅速掌屈尺偏，骨折即可復位。通過牽引下手法矯正骨折片的分離、有明顯碎骨折塊且無法通過手法牽引復位者，可用直徑2.5mm的克氏針撬拔分離、移位明顯的骨折片，使其得到最大限度地矯正并恢復橈腕關節面的平整。整復后置于掌屈尺偏位，\"C\"型臂X線透視下觀察復位位置滿意后。常規做皮膚準備及鋪巾，按照Kapandji技術操作，即經骨折部位穿兩枚（直徑2mm）克氏針，一枚從橈側固定，另一枚從背側固定。將克氏針在皮外折彎針尾剪斷，前臂中立位石膏外固定。

1.2.2術后處理 術后常規抗生素預防用藥2～3d，腫脹明顯者抬高患肢，應用七葉皂甙鈉或甘露醇、維腦路通等消腫。術后即進行鄰近關節功能鍛練，在醫生指導下行肩、肘、手關節功能鍛練，防止鄰近關節僵硬，出院后繼續鍛練。同時要定期復查X光片，術后1d、2w、4w、6w、10w、3個月、6個月隨訪并攝X線片復查。3～4w即可拔出克氏針，之后視情況再用石膏固定1～2w即可。去除外固定后根據X線片所見及骨折具體情況，鼓勵患者積極開始進行腕關節功能鍛煉。3個月后開始力量鍛練以及輔以各方向的主、被動鍛練。

1.3隨訪及評價 隨防采用預約來院攝X線片和臨床檢查的形式，主要觀察骨折愈合和關節功能恢復情況。以復查時X線片上可見明顯骨痂生成，有骨小梁穿過骨折線，無明顯骨折線為骨折愈合指標。腕關節功能按Sarmiento[4]標準進行評定。

2結果

本組30例患者全部獲得隨訪，平均隨訪時間為10個月（8～15個月），隨防結果中，手術后測量：掌傾角平均12.2°（6°～19°），尺偏角平均22.6°（19°～26°），橈骨軸向縮短均矯正。骨折愈合后測量：掌傾角平均11.7°（5°～18°），其中3例減少2°，3例減少3°；尺偏角平均21.5°（16°～25°），其中1例減少3°，2例減少2°各；腕關節功能按Sarmiento[4]標準進行評定，結果優12例，良15例，可2例，差1例，優良率為93.3%。并發癥包括：克氏針退針2例，但不影響位置和骨折愈合；創傷性骨關節炎1例；無針道感染及針道骨折；無畸形愈合；無骨不連；無腕管綜合癥。

3討論

橈骨遠端伸直型骨折是腕部骨折中最常見的類型，占全身骨折的6.7%。多見于中老年人，骨折常涉及橈腕關節和下尺橈關節。橈骨遠端不穩定性骨折是指骨折原始存在掌傾角背傾>20°，骨折端掌側緣粉碎，橈骨短縮5mm或更多，關節內粉碎骨折，關節面移位大于2mm，前后移位大于1cm，以及閉合復位存在困難或難于維持復位而發生再移位為骨折不穩定。

橈骨遠端不穩定性骨折是腕部損傷治療中的難題。橈骨關節面的平整和關節面高度的恢復對其功能的恢復有重要意義。Edwards等認為復位后關節移位在1mm以內，創傷性骨關節炎發生率僅為11%，反之則可高達90%。我們認為，只有充分認識橈骨遠端伸直型骨折的特點，才能選擇好正確的治療方案。在橈骨遠端骨折中，橈骨遠端伸直型骨折是最常見的骨折類型，指位于距橈腕關節面2～3cm內的松質骨骨折，橈骨干皮質骨向松質骨移行部以遠的部分，骨折常涉及橈腕關節和下尺橈關節。其不同于單純橈骨干以及尺橈骨雙骨折。

大量研究證明，手腕部功能與橈骨遠端損害有關，復位質量與療效有關。對于橈骨遠端伸直型不穩定性骨折，傳統的手法復位石膏固定易發生再移位，許多作者[5，6]建議使用其他方法。可采用的方法包括帶釘石膏固定、經皮內固定、切開復位鋼板內固定和外固定器等固定形式。王萬宗等[7]報道了35例橈骨遠端粉碎性骨折，采用外固定加有限內固定治療，其最終結果優12例，良21例，可2例。鄭華龍等[8]報道了29例橈骨遠端不穩定性骨折手術與保守治療療效比較，分為外固定器組和石膏固定組，解剖與功能評估，結果表明外固定器組在糾正掌傾角、尺偏角及橈骨長度方面，明顯優于石膏固定組，外固定器組解剖、功能評估優良率分別為91.7%和83.3%，石膏固定組分別為58.8%和47.1%。彭宗萍等[9]報告26例橈骨遠端伸直型骨折采用閉合復位經皮克氏針固定，其治療結果，優良率為88%。我們認為，充分認識橈骨遠端伸直型骨折后的病理改變，選擇合理的治療方案是取得良好治療結果的關鍵。

橈骨遠端伸直型不穩定性骨折保守治療，傳統采用閉合復位、石膏、夾板固定。雖然整復效果好，但難于達到解剖復位或功能復位，且復位后石膏維持固定難，不能有效防止再次移位。為使骨折復位后維持骨折端的位置而把腕關節固定于屈曲位，這樣將導致腕管綜合征、腕部疼痛等并發癥[10]。Bohler也指出手固定于掌屈尺偏位，特別是極度的掌屈尺偏位，有壓迫正中神經的危險，出現腕管綜合征的表現。他建議整復后應固定于伸腕、中度尺偏和前臂旋轉中立位。但該位置固定骨折極易發生再移位，常導致畸形愈合、橈腕、橈尺骨關節炎、握力下降、Sudeck骨萎縮以及手指僵直等并發癥[11，12]。Collert[13]等發現首次手法復位后1～6d骨折再移位的患者，再次手法復位的失敗率達87%，首次手法復位后7～15d骨折再移位的患者，再次手法復位的失敗率為50%。我們認為，采用石膏、夾板固定橈骨遠端伸直型不穩定性骨折固定效果差，特別是關節內粉碎骨折，單純石膏固定后很難使關節面得到良好的對位及固定，易造成橈骨短縮、橈骨遠端掌傾角變小，從而導致繼發性創傷性關節炎、關節僵直等并發癥。

切開復位內固定治療移位的橈骨遠端伸直型不穩定性骨折，需要較大的掌側或背側切口，常常因骨質疏松和骨缺損而導致內固定的失敗、肌腱的磨損和腕關節功能的喪失[14]。我們認為，只有當閉合復位不成功或復位后再移位致畸形愈合以及陳舊性骨折時，才采用切開復位內固定。主要采用掌側T形AO鈦板固定。我們不建議使用背側切口，也不使用普通較大的傳統\"T\"形不銹鋼板，因其術后腫脹反應明顯，易導致伸拇長肌腱炎或肌腱斷裂。

我們認為，只要了解橈骨遠端骨性解剖特點，行經皮穿針固定很容易成功，同時可使復雜骨折簡化，通過牽引下手法矯正骨折片的分離和短縮移位，對于關節面或骨塊間不平整、有明顯碎骨折塊且無法通過手法牽引復位者，可用直徑為2.5mm的克氏針撬拔分離、移位明顯的骨折片，使其得到最大限度地矯正。由于骨折塊復位后仍不穩定，即經皮穿兩枚克氏針將骨折固定。最大限度地恢復關節面平整，減少或延遲術后創傷性關節炎的發生。穿針也可有其它入點，可選擇從骨折近端向遠端穿，但有穿入關節面的危險，且固定不牢，在臨床中，因其需穿過橈腕關節，容易影響術后腕關節鍛煉。我們不采用這種方法，我們按照Kapandji技術操作，即經骨折部位穿兩枚克氏針，一枚從橈側固定，另一枚從背側，這是唯一一個將克氏針直接經骨折部位穿入橈骨近端的方法，克氏針不是直接固定骨折塊，而是將克氏針直接經骨折部位穿入橈骨近端起到支撐作用，防止骨折遠端向橈側和背側移位。Strohm[15]（2004）比較兩種克氏針固定橈骨遠端骨折的效果，一種自橈骨莖突處穿入兩枚克氏針固定，一種兩枚克氏針自骨折間隙穿入。結果Kapandji法優于Wilenegger法。我們強調使用直徑2mm光滑的的克氏針，過細的克氏針固定強度差，過粗容易導致入點劈裂。而且也不使用未端帶螺紋的克氏針，螺紋雖可以增加把持力，但有損傷肌腱的可能。術中必須在正位和側位下透視觀察固定針的位置。穿針滿意后，針尾剪斷，術后石膏托外固定，頸腕吊帶保護，固定后即可主動鍛煉鄰近關節（肩、肘、手指關節），可有效避免鄰近關節僵直及骨質疏松等并發癥的發生。我們強調術后的早期功能鍛煉為主動鍛練，當X線出現骨痂后（4w以上）才開始主動進行腕關節功能鍛煉。

閉合復位經皮穿針治療雖然優點很多，但仍有一些并發癥，發生率在2%～30%，包括針道骨折、針道感染、針松動、血管、神經損傷等。這些醫源性并發癥，只要重視，大部分是可以避免的。本組不需極度屈腕外固定，因而能防止腕管綜合癥的發生。無針道感染，主要采用術后常規抗生素治療3～5d，及時清除針孔周緣干痂，保持針道通暢，每日定時點滴酒精等方法。克氏針退針2例，但不影響位置和骨折愈合。1例效果較差者就是因為老年人嚴重骨質疏松，克氏針固定無法恢復關節面的平整，出現了嚴重的創傷性關節炎。

閉合復位經皮穿針治療橈骨遠端伸直型不穩定性骨折不僅能取得滿意的臨床功能的效果，而且可以避免畸形愈合、橈腕、橈尺骨關節炎、握力下降、Sudeck骨萎縮以及手指僵直等并發癥，并具有手術時間短，軟組織損傷小，固定可靠，術后可早期功能鍛煉，取針簡便，是一種有效的臨床治療方法。

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編輯/王海靜