段素社主任醫師診治膽汁反流性胃炎的經驗

膽汁反流性胃炎是膽汁和腸液相混合，逆流至胃，刺激胃黏膜，從而產生的炎癥性病變，是消化內科的常見病。段素社主任醫師在臨床中將中醫四診與消化內鏡檢查相結合，對該病進行診斷并指導分型，運用\"清膽和胃，通腑泄濁\"法治療膽汁反流性胃炎，取得較為滿意效果。

1膽汁反流性胃炎的認識

1.1西醫對膽汁反流性胃炎的認識 膽汁反流性胃炎是慢性胃炎的一種特殊類型，其病因為膽汁反流。在正常生理狀態下，幽門是收縮關閉的，當胃內食物經胃蠕動排入十二指腸時，幽門舒張開放，食物排空后，幽門又收縮關閉，從而可防止膽汁反流入胃。膽汁反流性胃炎是由于從膽囊排入十二指腸的膽汁和其他腸液混合，通過幽門，逆流至胃，刺激胃黏膜，從而產生的炎癥性病變。臨床表現多見胃部飽脹感，往往飯后加重，或有胃痛，或上腹部不適，可伴腹脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、食欲減退、消瘦等。胃鏡下可見胃黏膜紅腫糜爛，胃液渾濁，量較多，呈草綠色，幽門開放，膽汁從十二指腸通過幽門反流至胃中。本病多因幽門功能失常或慢性膽道疾病所致，亦多見于胃大部切除胃空腸吻合術后。

1.2 中醫對膽汁反流性胃炎的認識 膽汁反流性胃炎屬中醫學胃痛、脘痞、嘔膽等范疇，其癥可見胃脘痛、脘痞脹滿、口苦、嘔吐酸苦、胃脘嘈雜、食少納呆。多因情志不暢，肝氣郁結，郁而化火，橫逆犯胃，胃失和降所致。正如《沈氏尊生書·胃痛》所說\"胃痛，邪干胃脘病也。……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。\"及《內經》\"邪在膽，逆在胃，膽液瀉則口苦，名曰嘔膽\"，均指出肝膽火熱犯胃、胃失和降、濁氣上逆為本病的主要病機。

2診治經驗

段素社主任醫師是石家莊市名中醫，從醫30余年，對消化系統疾病的治療很有經驗，他在辯證論治原則的前提下，大膽引進現代醫學手段輔助對消化疾病的辨治，尤其對膽汁反流性胃炎的診治獨具匠心，現總結如下：

在辨證方面，段主任把中醫辨證論治的基本法則與胃鏡表現相結合，將胃鏡檢查導入中醫的\"望診\"，與臨床表現一起用于辨證，如遇到上腹疼痛、波及兩脅、噯氣反酸或嘔吐苦水的病例，結合電子胃鏡檢查，鏡下可見胃黏膜紅腫糜爛，胃液渾濁，量較多，呈草綠色，幽門開放，膽汁從十二指腸通過幽門反流至胃中，最終則可確診為膽汁反流性胃炎。胃腔內的表現在傳統中醫是不可能看到的事實，段素社主任把利用現代醫學的手段去發現傳統望診所望不到的腔內情況是他的一大創舉，\"內鏡下的表現有紅腫、充血、水腫、糜爛、滲出、潰瘍等這些現象屬中醫的望診內容\"[1]，內鏡所見豐富和延伸了中醫望診的內容，為診斷疾病、指導分型提供了客觀依據。該病的證型都為膽熱犯胃，濁邪上逆。

在治療方面，該病消化內鏡下表現為胃黏膜發紅、糜爛，并有黃色膽汁的存留及反流，內鏡表現屬中醫的火證、熱證，并有濁邪上逆，因為在臨床上見到很多膽汁反流性胃炎的患者，對癥狀的認識不同，感覺不同，描述的也有著差異，不能作為分型的依據，\"借助內鏡望到的內容作為該病的診斷依據\"[2]，該病消化內鏡表現局部黏膜發紅、糜爛、潰瘍是一致的。本著治病求本的原則，把膽汁反流性胃炎依據胃鏡確定的證型，對應相應的治療，就應該清膽和胃，通腑泄濁。故選用黃連、大黃、草豆蔻、炒萊菔子、廣木香、丁香、良姜、甘草、麥芽、牡蠣為基本方，取名為運胃合劑。如患者燒心、反酸明顯，可加煅瓦楞子、法半夏以制酸保胃；腹脹甚者加大腹皮、砂仁理氣通腑；腹痛甚者加九香蟲、延胡索以止痛；舌苔厚膩加廣藿香、炒蒼術醒脾化濕燥濕；兼食滯、消化不良者加雞內金、焦神曲消食導滯；噯氣明顯加代赭石降逆止嘔；舌質紅、便秘者加蒲公英、黃芩以清熱瀉火解毒。

3典型病例

李某某，男，52歲，平素上腹部脹痛不適、噯氣，1個月前因與家人生氣后上腹部及脅肋部脹滿，噯氣，口干苦，嘔吐酸水，當地醫院按\"胃炎\"給予奧美拉唑20mg，2次/d，嗎丁啉10mg，3次/d，治療后癥狀不見好轉。接診時根據患者癥狀，做胃鏡檢查，胃鏡顯示胃底部有大量黃綠色渾濁潴留液，胃竇黏膜充血、糜爛、水腫，散在陳舊出血點。治以清膽和胃、通腑泄濁，用\"運胃合劑\"加減。處方如下：黃連10g ，黃芩10g ，大黃8g，萊菔子5g ，白芨10g ，川楝子12g ，木香15g，草豆蔻10g，丁香5個，枳殼12g ，海螵蛸20g，1劑/d，水煎服。

7劑后癥狀基本消失，偶有燒心。上方去川楝子，加煅瓦楞子30g，再用7劑，癥狀完全消失。囑患者照方再服用2w，停藥后2個月隨訪無復發。

4體會

該病癥狀中脅肋部脹滿與情志不舒有關，口干苦、舌紅苔黃是辨證肝膽有熱的依據。\"把內鏡表現引入辨證論治與確定證型，也是對中醫望診的延伸，使辨證依據更具有客觀性，\"[3]彌補了中醫望診的不足，極大的豐富了中醫望診的內容。而且內鏡下所見胃黏膜紅腫糜爛，屬中醫的\"火\"、\"毒\"，并以此在遣方用藥時，選用黃連、大黃等作為君藥，針對性更強，治療依據更明確，因此能收到良好效果。

同時，組方時十分重視現代醫學對單味中藥的藥理研究，組方時考慮患者的四診與辨證結果得出中醫學證型，根據證型遣方用藥，也就是緊扣中醫的理、法、方、藥，在此基礎上，結合現代醫學的中藥藥理研究結果對處方中的藥物做進一步篩選。對于腹脹、噯氣明顯的膽汁反流性胃炎，中醫認為屬胃失和降，而西醫則認為該類患者合并胃動力障礙，段老師對該類患者多選用枳殼，因枳殼對胃腸平滑肌呈雙向調節作用，既能興奮胃腸使蠕動增強，又有降低平滑肌張力和解痙作用，對于緩解腹脹痞滿、噯氣吞酸有良好的作用。

參考文獻：

[1]段素社，張學林，蘇振華.內鏡所見對反流性食管炎分型及治療的指導作用[J].中國衛生產業.2011，31：79.

[2]段素社，嚴曉紅.從癰論治反流性食管炎的理論依據與臨床實踐[J].中國社區醫師，2011，34：169.

[3]段素社，周煥榮.清熱解毒、生肌斂瘡從癰論治反流性食管炎的療效觀察[J].河北中醫藥學報，2011，26（4）：19.編輯/申磊