產(chǎn)后出血82例臨床分析

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在我國(guó)居產(chǎn)婦死亡原因的首位。本地為邊疆多民族地區(qū)，其中大部分患者缺乏保健意識(shí)，部分患者不做產(chǎn)前檢查或不規(guī)范產(chǎn)前檢查，給產(chǎn)后出血埋下隱患。本文回顧分析本院6年來(lái)收治的82例產(chǎn)后出血患者的臨床資料，以探討產(chǎn)后出血的原因、危險(xiǎn)因素與防治措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2007年1月～2012年12月在本院住院分娩發(fā)生產(chǎn)后出血患者64例，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、家中分娩發(fā)生產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)我院救治患者18例，共82例，其中陰道分娩51例，剖宮產(chǎn)31例，年齡17～42歲，平均29.5歲；孕周35～42w，平均38.5w；初產(chǎn)婦47例，經(jīng)產(chǎn)婦35例；既往剖宮產(chǎn)史24例，人工流產(chǎn)、引產(chǎn)史者49例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量>500ml。失血性休克指組織低灌注致低血容量，表現(xiàn)為血壓下降、面色蒼白、皮膚濕冷、頭暈、脈搏細(xì)數(shù)，嚴(yán)重時(shí)伴有心慌及不同程度的意識(shí)障礙、尿量減少等臨床表現(xiàn)。

1.3方法 測(cè)量產(chǎn)后出血主要用容積法及稱量法。剖宮產(chǎn)者由醫(yī)生在手術(shù)中測(cè)量出血量，在本院分娩者則用目測(cè)法和休克指數(shù)相結(jié)合測(cè)定出血量。休克指數(shù)（脈率/收縮壓）正常<0.5，表示血容量正常；0.5～1表示出血<20%，約<500～700ml；1表示約失血20%～30%，估計(jì)為1000～1500ml；>1表示失血30%～50%，約1500～2500ml。最少500ml，最多達(dá)4000ml，平均888.5ml。出血量>1000ml者41例，其中休克36例，占43.90%，輸血39例，占47.56%。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)后出血的原因 宮縮乏力43例，占52.43%；胎盤因素27例，占32.92%，其中宮縮乏力致胎盤滯留3例，胎盤植入3例，前置胎盤11例，胎盤殘留2例，胎盤早剝8例。軟產(chǎn)道裂傷8例，占9.75%，3例為在家中分娩致陰道壁裂傷出血導(dǎo)致休克；宮頸裂傷3例；陰道壁血腫2例。凝血功能障礙4例，占4.87%。

2.2分娩方式 陰道分娩51例，其中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及家中分娩9例；剖宮產(chǎn)31例。

2.3產(chǎn)后出血與引產(chǎn)流產(chǎn)關(guān)系 本資料中82例，有引產(chǎn)或流產(chǎn)史49例，占59.75%，無(wú)引產(chǎn)、流產(chǎn)史33例，占40.24%。

2.4產(chǎn)后出血與高危因素的關(guān)系 本院為縣級(jí)醫(yī)院，多數(shù)高危妊娠由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院，高危因素者主要有雙胎、巨大胎兒、羊水過(guò)多、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、妊娠高血壓疾病、妊娠期脂肪肝、貧血、胎膜早破、子宮肌瘤、原有異位妊娠病史等。有高危因素者70例，占85.36%，無(wú)高危因素者12例，占14.64%。

3討論

3.1產(chǎn)后出血的原因 ①本資料中宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占52.43%。可能與產(chǎn)婦過(guò)度緊張，疲勞，臨產(chǎn)后休息不好，進(jìn)食少，產(chǎn)程延長(zhǎng)，臨產(chǎn)時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，剖宮產(chǎn)麻醉過(guò)深，子癇前期患者過(guò)度使用解痙鎮(zhèn)靜劑，子宮過(guò)度膨脹。產(chǎn)婦貧血、妊娠合并子宮肌瘤等都可以影響宮縮。②胎盤因素居第二位，也是產(chǎn)后出血常見(jiàn)的原因，宮內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加，再次妊娠時(shí)易發(fā)生胎盤粘連、滯留胎盤、位置不正常、胎盤植入，影響子宮收縮而致產(chǎn)后出血。③軟產(chǎn)道裂傷是產(chǎn)后出血的另一個(gè)重要原因，占9.75%。特別是在院外分娩者，主要為子宮頸和陰道裂傷。④凝血功能障礙是產(chǎn)后出血較少見(jiàn)的原因，本組占4.87%，主要是羊水栓塞、HLEEP、血液病等，嚴(yán)重者危及生命。

3.2產(chǎn)后出血與分娩方式的關(guān)系 本組陰道分娩比剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血率要高，其中包括9例在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院分娩者。而剖宮產(chǎn)，由于本院嚴(yán)格掌握了剖宮產(chǎn)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)又提高了術(shù)中手術(shù)技巧減少了手術(shù)創(chuàng)傷，及時(shí)使用宮縮劑并宮腔填塞紗條壓迫，從而降低了產(chǎn)后出血發(fā)生率。

3.3產(chǎn)后出血的防范

3.3.1宮縮乏力為導(dǎo)致產(chǎn)后出血的首要原因 注意警惕有可能引起宮縮乏力的各種因素并做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，因此，正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)婦過(guò)度疲勞和體力消耗，及時(shí)補(bǔ)充水及能量，及時(shí)排空膀胱。應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，認(rèn)真分析繪制產(chǎn)程圖，根據(jù)產(chǎn)程的不同階段，及時(shí)采取有效的處理措施，必要時(shí)在第一產(chǎn)程可酌情肌內(nèi)注射度冷丁，使產(chǎn)婦有休息機(jī)會(huì)。宮縮強(qiáng)度較弱影響產(chǎn)程進(jìn)展者可縮宮素2.5u緩慢滴注調(diào)至有效宮縮。重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)及正確使用腹壓。產(chǎn)后提倡母乳喂養(yǎng)，早吸吮，促進(jìn)宮縮預(yù)防晚期產(chǎn)后出血。

3.3.2軟產(chǎn)道損傷也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素 軟產(chǎn)道是子宮下段、子宮頸、陰道、盆底及會(huì)陰等軟組織所組成的彎曲管道，在分娩過(guò)程中均可導(dǎo)致不同程度的軟產(chǎn)道損傷。本院處理的軟產(chǎn)道裂傷多是因?yàn)橛嘘幍阑驅(qū)m頸的炎癥，導(dǎo)致組織水腫，質(zhì)脆，彈性較差而發(fā)生裂傷。因此產(chǎn)前積極治療炎癥，加強(qiáng)衛(wèi)生宣教。

3.3.3重視胎盤因素引起的產(chǎn)后出血 本院胎盤因素多為前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入，特別是前置胎盤子宮下段胎盤剝離面出血應(yīng)引起重視，主要見(jiàn)于多孕、多產(chǎn)，以及有多次流產(chǎn)史者，都有不同程度子宮內(nèi)膜的損傷或繼發(fā)感染，都是引起胎盤粘連或附著異常的原因。因此，加強(qiáng)健康教育，做好避孕指導(dǎo)，減少人工流產(chǎn)次數(shù)。

3.3.4凝血功能異常引起出血 產(chǎn)前仔細(xì)完善相關(guān)化驗(yàn)，如血凝四項(xiàng)、血常規(guī)等。仔細(xì)詢問(wèn)病史，如有血液方面的疾病，必要時(shí)可以在孕早期即終止妊娠，產(chǎn)前或剖宮產(chǎn)術(shù)前聯(lián)系血庫(kù)備血，稀有血型者產(chǎn)前自身儲(chǔ)血，動(dòng)員家屬親友互助獻(xiàn)血。

3.4產(chǎn)后出血及失血性休克的搶救與治療 ①產(chǎn)后密切觀察患者的一般情況，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征。積極針對(duì)病因治療：迅速止血，使用促進(jìn)子宮收縮的方法，如子宮按摩、宮縮劑、B-Lynch\"支撐縫合\"式縫扎或介入栓塞止血、子宮切除、裂傷縫合、凝血缺陷糾正等。②及時(shí)、準(zhǔn)確估計(jì)失血量是及時(shí)處理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，及時(shí)快速補(bǔ)充血容量。③開(kāi)通2條以上靜脈通道，出現(xiàn)休克后第1h內(nèi)至少輸入晶體液2L，補(bǔ)充量應(yīng)為丟失量的3倍。晶體液可選擇生理鹽水、乳酸林格液以及碳酸氫鈉林格液，再按3：1比例輸入膠體液（如低、中分子右旋糖酐、血漿、代血漿制品、白蛋白等）。④輸血治療：治療產(chǎn)后出血很少用全血，出血量低于血容量的10%，不予輸血，可補(bǔ)充晶體液或膠體液。如出血前合并貧血者，可適當(dāng)加輸濃縮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。出血量大，達(dá)血容量的20%者，應(yīng)快速輸注平衡溶液和林格乳酸溶液1500～2000ml，并配血做輸血準(zhǔn)備。積極補(bǔ)充血容量，抗休克、糾正酸中毒保護(hù)各臟器功能。

綜上所述，在搶救產(chǎn)后出血時(shí)，補(bǔ)液與止血要同時(shí)進(jìn)行，邊診斷邊治療；針對(duì)病因，綜合應(yīng)用藥物及各種保守性手術(shù)措施；嚴(yán)密觀察患者的生命體征、出血量，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量。如保守治療無(wú)效，及時(shí)行介入栓塞止血或子宮切除，以挽救患者生命。

編輯/孫杰