內(nèi)鏡下黏膜剝脫術(shù)后大出血的搶救與護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 探討和總結(jié)上消化道ESD術(shù)后大出血的搶救和護(hù)理。方法 回顧性分析了30例上消化道ESD術(shù)后大出血的搶救與護(hù)理。結(jié)果 明顯提高了搶救的成功率，降低死亡率，避免再出血和并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 通過制定與演練搶救預(yù)案，將保持呼吸道通暢放在首位，采取合理的臥位，盡快在患者發(fā)生休克前建立靜脈通路，同時(shí)留取血標(biāo)本交叉配血等方法，為搶救患者爭(zhēng)分奪秒，提高搶救成功率，降低病死率。

關(guān)鍵詞：上消化道ESD；術(shù)后；大出血；護(hù)理

上消化道ESD術(shù)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽管等部位行內(nèi)鏡下黏膜剝脫術(shù)。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000 mL或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。是ESD術(shù)后常見的并發(fā)癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。2007年7月～2013年2月筆者共參與搶救護(hù)理上消化道出血共30例，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

本組病例30例，男18例，女12例，年齡25～85歲，肝硬化26例，胃ESD術(shù)后22例，食管ESD術(shù)8例，均有不同程度的嘔血，便血和休克癥狀。

2搶救處理

護(hù)士必須基本功扎實(shí)，掌握急救預(yù)案，保持沉著冷靜，動(dòng)作敏捷，為挽救患者爭(zhēng)分奪秒。

2.1保持呼吸道通暢 迅速將頭偏向一側(cè)，取低平臥位，備吸引器，防止血塊堵塞呼吸道，必要時(shí)摳出血塊。

2.2迅速補(bǔ)充血容量 快速開放2條以上的靜脈通路，使用大號(hào)針頭，有條件者行深靜脈置管。開放通路的同時(shí)，留取血行血型鑒定及交叉?zhèn)溲龊幂斞獪?zhǔn)備。快速補(bǔ)充晶膠液體，必要時(shí)加壓輸入。輸血時(shí)一般輸濃縮紅細(xì)胞，嚴(yán)重活動(dòng)性大出血考慮輸全血。積極止血：根據(jù)醫(yī)囑使用止血藥或執(zhí)行止血措施。

2.3內(nèi)鏡治療 急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計(jì)再出血的危險(xiǎn)性，并同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。

2.4氣囊壓迫止血 經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50～70 ramHg），向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊（囊內(nèi)壓為35～45 mmHg），壓迫食管曲張靜脈。鑒于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施，其應(yīng)用宜限于藥物不能控制出血時(shí)作為暫時(shí)止血用，以贏得時(shí)間去準(zhǔn)備其他更有效的治療措施。

3病情觀察

3.1正確評(píng)估失血量 據(jù)研究，成人每日消化道出血>5～10 mL糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性，出血量50～100 mL/d可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300 ral可引起嘔血。病情觀察：密切觀察生命體征，予心電監(jiān)護(hù)，一般測(cè)量1次/15～30 min生命體征變化。留置尿管，準(zhǔn)確記錄尿量。觀察皮膚黏膜的色，溫，嘔吐物及糞便的色質(zhì)量。準(zhǔn)確記錄，做好床邊及書面交班。

3.2再出血的評(píng)估 上消化道大出血經(jīng)過恰當(dāng)治療，可于短時(shí)間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3 d）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸嗚音亢進(jìn)；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

4護(hù)理

4.1生活護(hù)理 禁食，絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)或口角向下。保持口腔清潔，及時(shí)漱口。使用溫水擦拭肛門，做好肛周護(hù)理。房間通風(fēng)，清除異味，及時(shí)清理嘔吐物及排泄物，防止患者看見后產(chǎn)生不安。

4.2心理護(hù)理 患者多緊張恐懼，應(yīng)安慰。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鎮(zhèn)定，沉著，讓患者有信心。家屬此時(shí)多急躁，應(yīng)注意家屬的情緒。

4.3病情觀察 密切觀察生命體征，予心電監(jiān)護(hù)，一般測(cè)量1次/15～30 min生命體征變化。留置尿管，準(zhǔn)確記錄尿量。觀察皮膚黏膜的色，溫，嘔吐物及糞便的色質(zhì)量。準(zhǔn)確記錄，做好床邊及書面交班。床邊準(zhǔn)好搶救器材。

4.4用藥護(hù)理 胃管注入去甲腎上腺素者應(yīng)將藥液明確標(biāo)識(shí)，防止與靜脈用藥混淆。使用生長(zhǎng)抑素者，應(yīng)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸入速度，保持靜脈通路的通暢。

4.5導(dǎo)管護(hù)理 使用三腔二囊管的患者應(yīng)妥善固定，按時(shí)放氣，持續(xù)有效的牽引，床邊備剪刀，必要時(shí)剪斷導(dǎo)管防止窒息。使用胃管灌注者，保持引流通暢，妥善固定導(dǎo)管，觀察引流液的色質(zhì)量，保持口腔清潔。

5結(jié)果

本組30例患者，成活29例，死亡1例。

6討論

6.1醫(yī)護(hù)人員熟練及有效的配合 消化道大出血來勢(shì)兇險(xiǎn)，患者緊張，家屬慌亂，且病情發(fā)展迅速，醫(yī)護(hù)人員多因心理問題而影響了技術(shù)的發(fā)揮，特別是單獨(dú)當(dāng)班的人員或年輕職工。我科建有上消化道大出血的應(yīng)急預(yù)案，時(shí)常演練，每位人員均熟練掌握。從而在搶救時(shí)做到沉著冷靜，配合默契，為患者提供高質(zhì)量的救護(hù)。

6.2重視保持呼吸道通暢環(huán)節(jié) 大出血時(shí)，重點(diǎn)是補(bǔ)充血容量和止血。其實(shí)保持呼吸道通暢是第一步。大出血，特別是嘔血患者，嘔出多含有血塊，血塊極易堵塞呼吸道，對(duì)患者形成第一傷害。所以對(duì)于嘔血患者，第一步即是將頭偏向一側(cè)，備吸引器，必要時(shí)用手將血塊摳出[1]。

6.3開通靜脈通路與采血同時(shí)進(jìn)行 大出血者對(duì)于護(hù)理方面搶救的難點(diǎn)就是開放靜脈通路，此類患者病情發(fā)展迅速，稍遲一點(diǎn)就因外周靜脈無法充盈而無法打開通路，更別談留取血標(biāo)本配血。所以護(hù)理人員應(yīng)在患者未休克前盡早開通路，并在開放同時(shí)留取血標(biāo)本配血，爭(zhēng)取搶救的黃金時(shí)間[2]。

6.4合理的臥位 大出血時(shí)，特別是嘔血患者，立即安排中凹臥位，頭部抬高30°，并偏向一側(cè)。若胃出血患者宜右側(cè)臥位，根據(jù)胃的解剖位置，此臥位使賁門口向下，更易造成患者嘔血，增加窒息的機(jī)會(huì)。若左側(cè)臥位，使賁門口朝上，胃內(nèi)積血向下走，通過腸道，可為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1]王志紅，周蘭妹.重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：171-175.

[2]包志英，許衛(wèi)紅.肝硬化患者發(fā)生應(yīng)激適應(yīng)不良的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2004.39（3）：232.

編輯/肖慧